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非单位人员工伤死亡赔偿协议书通用版
甲方（赔偿方）：
乙方（受害方）：
鉴于甲方与乙方就非单位人员工伤死亡赔偿事宜，经双方充分协商，本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，达成如下协议：
一、赔偿项目及标准
1.1一次性工亡补助金
根据我国《工伤保险条例》规定，甲方同意向乙方支付一次性工亡补助金，计算标准为：
（1）工亡发生时，乙方的月平均工资为人民币____元；
（2）一次性工亡补助金支付年限为20年；
（3）一次性工亡补助金计算公式：一次性工亡补助金=乙方的月平均工资×20年×12个月。
1.2丧葬补助金
甲方同意向乙方支付丧葬补助金，计算标准为：
（1）丧葬补助金=工亡发生地上一年度职工月平均工资×6个月；
（2）丧葬补助金支付时间为工亡发生后30日内。
1.3抚恤金
甲方同意向乙方支付抚恤金，计算标准为：
（1）抚恤金=乙方的月平均工资×30%；
（2）抚恤金支付年限为20年；
（3）抚恤金支付时间为工亡发生后30日内。
1.4医疗费
甲方同意承担乙方因工亡产生的医疗费，包括但不限于急救费、抢救费、医疗护理费、转院费、住院费、医药费等，具体金额以实际发生为准。
1.5误工费
甲方同意向乙方支付误工费，计算标准为：
（1）误工费=乙方的月平均工资×2个月；
（2）误工费支付时间为工亡发生后30日内。
1.6交通费、住宿费
甲方同意承担乙方因处理工亡事宜产生的交通费、住宿费，具体金额以实际发生为准。
二、赔偿金的支付方式
2.1甲方应在协议签订后30日内，将一次性工亡补助金、丧葬补助金、抚恤金、误工费支付给乙方。
2.2甲方应在协议签订后30日内，将医疗费、交通费、住宿费支付给乙方。
2.3甲方支付赔偿金时，可采取银行转账、现金支付等方式，具体支付方式由双方协商确定。
三、双方的权利义务
3.1甲方应按照本协议约定的赔偿项目及标准及时足额支付赔偿金。
3.2乙方应如实提供与工亡相关的证明材料，包括但不限于身份证、户口本、工亡认定书、医疗费发票等。
3.3乙方在获得赔偿金后，应自行承担因工亡产生的其他费用。
3.4甲方有权了解乙方提供的证明材料的真实性，乙方应予以配合。
3.5双方应遵守本协议的约定，履行各自的权利义务。
四、违约责任
4.1甲方未按照本协议约定支付赔偿金的，应按照逾期支付金额的每日千分之五向乙方支付违约金。
4.2乙方提供虚假证明材料，导致甲方多支付赔偿金的，乙方应予以退还，并承担因此产生的相关费用。
五、争议解决
5.1双方在履行本协议过程中，如发生争议，应首先通过友好协商解决。
5.2如协商不成，双方同意向有管辖权的人民法院提起诉讼。
六、其他约定
6.1本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
6.2本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
甲方（赔偿方）：乙方（受害方）：
（盖章）（盖章）
代表：代表：
联系电话：联系电话：
签订日期：签订日期：
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