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2026年精神障碍社区康复服务项目工作计划

2026年精神障碍社区康复服务项目以《中华人民共和国精神卫生法》《“健康中国2030”规划纲要》及国家、省、市关于精神卫生工作的相关政策为指导，紧密结合区域精神障碍患者实际需求，聚焦“预防复发、恢复功能、促进融入”核心目标，着力构建“政府主导、部门协同、社会参与、家庭支持”的社区康复服务体系，切实提升精神障碍患者生活质量与社会功能，助力其回归正常生活轨道。

一、工作背景与现状分析

近年来，随着社会心理压力增大与精神卫生意识提升，区域内精神障碍患者登记管理人数持续增长，截至2025年底，社区在册管理患者已达3200人，其中稳定期患者占比68%，具备社区康复服务基础。但当前社区康复服务仍存在短板：一是服务覆盖不均衡，部分街道康复站设施薄弱，专业康复师配备不足；二是服务内容单一，以基础随访为主，生活技能训练、职业康复等深度服务供给短缺；三是社会支持不足，公众对精神障碍患者的认知偏差普遍存在，患者家庭照护压力大、社会融入渠道有限；四是信息化水平低，患者康复数据分散于卫生、民政、残联等部门，未形成动态共享机制。2026年项目将针对上述问题，以需求为导向，系统优化服务供给，推动社区康复从“管理型”向“服务型”“发展型”转变。

二、总体目标

2026年项目覆盖区域内所有街道（共12个），服务对象聚焦16-65岁、病情稳定（近6个月无急性发作）、有康复意愿的精神障碍患者，计划全年服务3000人次以上，其中完成全周期康复训练（6个月及以上）的患者不低于800人。具体目标如下：

1.功能恢复目标：参与全周期康复的患者社会功能缺陷筛选量表（SDSS）评分平均降低20%，生活自理能力达标率（能独立完成日常起居、购物、简单家务）提升至85%，社交能力达标率（能参与社区活动、维持至少1个稳定社交关系）提升至70%。

2.预防复发目标：服务对象年复发率控制在8%以内（2025年为12%），因病情波动需住院治疗的比例下降至5%以下。

3.社会融入目标：推动30名以上有就业意愿的患者实现社区支持性就业（如社区便利店店员、手工制作员等），组织患者参与社区活动（如节日联欢、环保志愿）全年不少于50场次，覆盖患者家庭2000户次。

4.体系建设目标：实现街道康复站100%标准化建设（面积不小于80㎡，配备康复训练室、心理辅导室、家属交流区），培育10支以上由康复师、社工、志愿者组成的专业服务团队，建立多部门数据共享平台，实现患者康复信息实时更新与跨部门协同。

三、核心任务与具体措施

（一）精准化服务对象管理

建立“筛查-评估-建档-动态调整”的全流程管理机制。年初由社区精防医生、社工联合开展入户筛查，重点排查在册患者中病情稳定但未接受系统康复服务的人群，结合患者及家属意愿确定服务对象。采用《精神障碍社区康复评估量表》进行基线评估，从生活能力、社交能力、职业潜能、家庭支持4个维度划分康复阶段（初期、中期、末期），制定“一人一档”康复方案。每季度由康复师团队复评，根据患者功能恢复情况调整服务内容；对病情波动患者及时转介至精神卫生机构，退出社区康复流程并记录转介信息。全年计划开展基线评估3000人次，季度复评12000人次，确保服务方案与患者需求动态匹配。

（二）分层分类康复服务供给

1.生活技能康复：针对初期患者（SDSS评分＞10分），重点开展日常生活技能训练，设置“每日起居管理”“基础烹饪”“购物技巧”等课程，采用情景模拟（如模拟超市购物）、任务分解（如分步骤学习使用洗衣机）、家庭联动（家属参与训练并在家中督导）等方式，每周开展2次小组训练（每组8-10人），每月进行1次家庭随访评估。例如，“基础烹饪”课程分4周完成，第一周学习认识厨具与食材，第二周学习简单凉拌菜制作，第三周学习煮面条与蒸米饭，第四周进行“家庭午餐”实践（患者为家属制作午餐并由家属评分）。

2.社交能力康复：针对中期患者（SDSS评分6-10分），设计“社交礼仪”“情绪管理”“冲突解决”等主题小组，通过角色扮演（如模拟社区活动中的对话场景）、视频教学（分析社交场景中的正向与负向案例）、户外实践（组织社区茶话会、公园集体活动）提升社交技能。每两周开展1次主题小组（每组6-8人），每月组织1次户外实践活动，邀请社区居民参与，促进患者与普通居民的自然互动。例如，“冲突解决”主题小组将通过“超市排队纠纷”“邻居噪音矛盾”等模拟场景，引导患者学习表达需求、倾听对方、协商解决方案的技巧。

3.职业潜能开发：针对末期患者（SDSS评分≤5分）及有就业意愿的患者，联合辖区企业、社会组织开发“社区支持性就业”岗位，提供“职业评估-技能培训-岗位适应-长期支持”全流程服务。职业评估阶段采用《职业能力倾向测试》