医院管理型医疗保健.pptVIP

第二十五章管理型医疗保健本章重点围绕美国的管理型医疗保健介绍1第二十五章管理型医疗保健

第一节管理型医疗保健一、管理型医疗保健产生的背景美国是经济发达国家唯一推行自费型卫生保健制度的国家。当前美国卫生保健服务的危机主要体现在卫生保健服务成本的迅速上涨和难以获得有支付能力的医疗保险。控制医疗费用不合理上涨是管理型医疗保健的重点。2第二十五章管理型医疗保健

第一节管理型医疗保健二、什么是管理型医疗保健可能的定义：管理型医疗保健（managedcare)是由医疗保险计划和医疗服务提供方共同组织，利用经济刺激和组织措施改变供需双方的行为，以实现卫生服务的有效提供和利用。管理型医疗保健，即通过下列一种或多种方式，把筹资和向投保者提供适当的医疗服务一体化：①由选择的提供者（医生、医院）来向成员提供整体的医疗卫生服务；②明确卫生服务提供者选择标准；③促进质量提高（qualityimprovwment),采用利用评估（utilizationreview)的程序；④强调通过保持成员的健康来降低服务的利用；⑤通过经济刺激的方式，鼓励成员使用组织内的医生和治疗程序。3第二十五章管理型医疗保健

第一节管理型医疗保健四、传统的补偿保险和管理型医疗保健之间的比较5第二十五章管理型医疗保健

第二节管理型医疗保健的模式管理型医疗保健的模式是健康维持组织(healthmaintenanceorganizations,HMO)和可选提供者组织(preferredproviderorganizations,PPO)一健康维持组织(一)HMO的基本特点HMO作为一个医疗保险的实体,必须具备以下4个特性:它是在一定的区域范围内,为一定的人群提供医疗保健服务的组织体系,它承担服务的提供和质量保证.它和实际的医疗服务提供方是雇佣关系,但更多是契约(合同)关系,包括预防\医疗\保健\康复等基本和专科的医疗服务.人群投保是自觉自愿的行为,在求医过程中,一般必须先去看通科医生,经通科医生的转诊,才能得到专科服务.HMO采用固定的\阶段性的预付方式对供方进行补偿,费用补偿和提供的医疗服务实际数量没有关系.和6第二十五章管理型医疗保健

(二)HMO的主要类型职员型模式(staffmodel)集团型模式(groupmodel)网络型模式(networkmodel)个体开业医生协会型(individualpracticeassociation,IPA),1,2种模式称作封闭型HMO,3,4种的模式称为开放型的HMO.7第二十五章管理型医疗保健

二可选提供者组织病人有更多的选择医生和医院的权力;在PPO中,病人如果到推荐的医生\医院就医,就能降低自付比例,而到网络外的医生处就医,自付部分就高.它不是预付型的,实质上还是按服务收费.其费用控制主要通过使用评估\住院前评估\手术需经两个医生同意和住院帐单回顾检查等方法来实现.8第二十五章管理型医疗保健

四、管理型医疗保健不同形式的比较表25-2不同管理型医疗保健计划的比较10第二十五章管理型医疗保健

二、利用评审往往由专业评审组织（peerrevieworganization,PRO）来完成，其目标是：确保服务在医疗上的必要性，收费的合理性和执行专家审核的质量标准，以保证质量的优良和高效。利用评审的主要技术方法有：评审标准转诊手续事先审批同步评审病例管理回顾性评审拒付和上诉12第二十五章管理型医疗保健