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慢性阻塞性肺疾病急性加重诊疗指南

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状。而慢阻肺急性加重（AECOPD）则是指患者以呼吸道症状急性恶化为特征的临床事件，其症状变化程度超过日常变异范围，并且需要改变其基础慢阻肺的常规用药。AECOPD是慢阻肺疾病进程中的重要事件，不仅严重影响患者的生活质量，增加住院风险和医疗负担，更与疾病的进展和预后密切相关。因此，对AECOPD进行及时、准确的诊断和规范治疗，对于改善患者预后、降低死亡率具有至关重要的意义。本指南旨在为临床医生提供关于AECOPD诊疗的系统性指导。

一、AECOPD的定义与诱因

定义：AECOPD是指慢阻肺患者在短期内出现呼吸困难、咳嗽、咳痰等呼吸道症状急性加重，超出日常波动范围，并需要调整治疗方案的临床情况。这些症状的加重通常提示气道炎症和气流受限的急性恶化。

常见诱因：识别AECOPD的诱因对于治疗和预防复发至关重要。

1.感染因素：是最常见的诱因，包括病毒感染（如流感病毒、鼻病毒等）和细菌感染（如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等）。混合感染亦不少见。

2.环境因素：空气污染、吸入刺激性气体或粉尘、气温骤变等均可诱发。

3.治疗依从性差：患者未能坚持长期规范用药，如随意停用支气管扩张剂或吸入糖皮质激素，是导致AECOPD的重要人为因素。

4.合并症影响：如合并心力衰竭、心律失常、肺炎、肺栓塞、气胸等疾病时，也可能表现为AECOPD的症状。

5.其他：劳累、情绪激动、营养不良等也可能成为诱发因素。部分患者的AECOPD诱因难以明确。

二、临床表现与评估

临床表现：AECOPD的主要症状为呼吸困难加重、咳嗽加剧、痰量增多和/或痰液颜色变浓（脓性或黏液脓性）。患者可能伴有喘息、胸闷、发热、精神状态改变（如嗜睡、烦躁不安）等。体征方面，可见呼吸频率增快、发绀、辅助呼吸肌参与呼吸运动、桶状胸、双肺呼吸音减低、呼气延长，可闻及干湿性啰音。严重者可出现意识障碍、血压下降、心律失常等。

评估：

1.严重程度评估：AECOPD的严重程度评估应综合考虑患者的症状、体征、动脉血气分析、基础疾病严重程度及合并症等。常用的评估指标包括：

*呼吸困难的严重程度（如mMRC评分急性加重情况）。

*意识状态。

*呼吸频率、心率、血压、体温。

*氧疗需求及血氧饱和度。

*动脉血气分析：是判断呼吸衰竭和酸碱失衡的金标准。当患者出现严重呼吸困难、意识改变或经氧疗后低氧血症无改善时，应及时进行血气分析。

*是否需要住院治疗或入住重症监护病房（ICU）。一般而言，出现以下情况提示病情较重，需考虑住院：症状显著加重，如静息状态下呼吸困难明显；出现新的体征或原有体征加重（如发绀、外周水肿）；经家庭治疗无效；基础疾病严重；高龄；合并其他严重疾病；出现意识障碍等。若出现呼吸衰竭、血流动力学不稳定等危及生命的情况，则需紧急入住ICU。

2.实验室及影像学检查：

*血常规：可帮助判断是否存在感染及炎症程度。

*生化检查：评估肝肾功能、电解质、血糖等，指导治疗及判断预后。

*痰培养及药敏试验：对于重度AECOPD或有铜绿假单胞菌感染风险的患者，应进行痰培养，以指导抗生素选择。

*胸部影像学检查：胸部X线片是最常用的检查，有助于排除肺炎、气胸、胸腔积液等其他肺部疾病，也可观察肺过度充气情况。对于临床怀疑有复杂并发症或诊断不明确时，可考虑胸部CT检查。

*心电图（ECG）：有助于发现心律失常、心肌缺血等心脏合并症。

*肺功能检查：在AECOPD急性期不宜进行常规肺功能检查，因其结果不准确且可能加重患者不适。

三、治疗原则与措施

AECOPD治疗的目标是减轻急性加重的症状，预防病情进一步恶化，降低并发症发生率和死亡率，并促进患者恢复到急性加重前的稳定状态。治疗应根据患者的严重程度分级进行个体化治疗。

1.氧疗：

氧疗是AECOPD患者的基础治疗，目标是维持血氧饱和度（SpO?）在88%-92%。对于伴有高碳酸血症风险的患者（如既往有呼吸衰竭病史），应避免高浓度吸氧，以防发生二氧化碳潴留加重和呼吸性酸中毒。吸氧方式可采用鼻导管或Venturi面罩，根据SpO?调整吸氧流量。在氧疗过程中，应密切监测患者的意识状态和血气分析结果，尤其是对于有二氧化碳潴留风险的患者。

2.支气管扩张剂：

支气管扩张剂是AECOPD治疗的核心药物，能够快速缓解气流受限，减轻呼吸困难症状。

*短效β?受体激动剂（SABA）：如沙丁胺醇、特布他林，是AECOPD治疗的首选支气管扩张剂，通常以雾化吸入方式给药，起效迅速。可根据患者症状严重程度重复使用。

*短效抗