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【自查报告】产科质量自查报告

为进一步规范产科医疗服务行为，提升母婴安全保障水平，依据《母婴保健法》《医疗机构管理条例》及国家卫生健康委《孕产期保健工作管理办法》等法规要求，结合本年度产科工作实际，从制度建设、人员资质、技术操作、质量控制、安全管理等方面开展全面自查，现将具体情况报告如下：

一、规章制度与质量管理体系建设

（一）制度完善情况。已建立覆盖孕产期保健、高危妊娠管理、产科手术、新生儿复苏、产后出血防治等全流程的规章制度共42项，其中2023年根据《妊娠期高血压疾病诊治指南（2022版）》《产后出血预防与处理指南（2023更新版）》修订制度7项，新增《产科快速反应团队（RRT）工作流程》《妊娠期糖尿病分级管理规范》等5项。制度制定过程均经过多学科专家论证，内容涵盖诊疗规范、操作流程、应急预案等关键环节，并定期组织全员培训，培训覆盖率达100%，考核合格率98.6%。

（二）质量管理组织架构。成立以院长为组长，分管副院长、产科主任、护理部主任为核心成员的产科质量与安全管理小组，每月召开质量分析会，重点监测剖宫产率、会阴侧切率、产后出血发生率、新生儿窒息率等12项核心指标。2023年1-9月，剖宫产率为32.4%，较去年同期下降1.8个百分点；无指征剖宫产率控制在8.7%，符合国家二级医院标准（≤10%）；产后出血发生率2.1%，低于全国平均水平（2.7%）。

（三）持续改进机制。建立“问题发现-原因分析-整改落实-效果追踪”的PDCA循环改进模式。针对2023年第二季度发生的2例产后出血病例（出血量分别为1200ml、1500ml），组织根因分析，发现存在子宫收缩乏力评估不及时、缩宫素使用剂量不足等问题，随即修订《产后出血风险评估表》，增加第三产程主动干预措施（如预防性使用卡前列素氨丁三醇），第三季度产后出血平均出血量降至850ml，较前季度减少23%。

二、人力资源配置与专业能力建设

（一）人员资质与配置。现有产科医师18人，其中副主任医师以上职称6人（占33.3%），主治医师8人，住院医师4人；护士32人，主管护师及以上12人，护师15人，护士5人，医护比1:1.78，符合国家1:1.5的配置标准。所有医师均取得《母婴保健技术考核合格证书》，其中8人具备产前诊断资质，12人完成产科急危重症救治专项培训并考核合格。2023年新增副主任医师1名，引进新生儿复苏培训师2名，人员梯队结构持续优化。

（二）继续教育与技能培训。制定年度培训计划，开展“每月专题讲座+季度技能考核+半年应急演练”培训模式。2023年累计组织《妊娠期急性脂肪肝诊疗进展》《羊水栓塞识别与急救》等专题讲座12场，参训人次达450；举办产科手术视频点评会6次，重点规范子宫下段剖宫产术、产钳助产术等操作流程；开展产后出血、羊水栓塞、新生儿窒息等应急演练8次，参演人员覆盖产科、麻醉科、输血科、新生儿科等多学科团队，演练平均响应时间从5分钟缩短至3分钟，急救物品准备完整率达100%。

（三）学术科研能力。鼓励医护人员参与学术交流，2023年发表核心期刊论文3篇（《凶险性前置胎盘合并胎盘植入的多学科管理策略》《产后出血患者凝血功能监测的临床价值》等），参与省级科研项目1项（《妊娠期糖尿病孕妇孕期体重管理对妊娠结局的影响研究》），举办市级继续教育项目《基层产科急危重症规范化诊疗培训班》1期，提升区域产科服务水平。

三、医疗技术临床应用与核心制度落实

（一）技术准入与管理。严格执行医疗技术临床应用管理办法，对产科开展的3类技术（如胎儿镜检查、宫内治疗等）实行备案管理，建立技术操作授权目录，明确各级医师操作权限。2023年完成产科手术1280例，其中三级手术（如剖宫产术+子宫切除术、产钳助产术）320例，占比25%，均由高年资主治医师及以上职称医师主刀，手术并发症发生率0.8%（10例），主要为切口感染（4例）、产后出血（6例），经对症处理后均痊愈。

（二）核心制度执行情况。

1.三级查房制度：每日由主任/副主任医师带领主治医师、住院医师进行三级查房，重点讨论高危妊娠病例，2023年累计记录疑难病例讨论240例次，其中妊娠期高血压疾病56例、妊娠期糖尿病48例、前置胎盘32例，通过多学科协作调整治疗方案，改善妊娠结局。

2.手术安全核查：严格执行术前、术中、术后“三方核查”制度，2023年手术核查合格率100%，未发生手术部位错误、患者身份识别错误等不良事件。

3.危急值报告：建立产科危急值项目清单（如胎心监护异常、血红蛋白＜70g/L、血小板＜50×10?/L等），2023年上报危急值156例次，平均报告时间15分钟，处置及时率100%，其中12例胎心监护异常患者经紧急剖宫产终止妊娠，新生儿Apgar评分均≥8分。

4.抗菌药物合理使用：严格落实《抗菌药物临床