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【自查报告】2025年诊所自查整改报告

2025年，本诊所严格按照《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等法律法规要求，结合本年度医疗市场监管重点工作部署，组织开展了全面自查自纠工作。现将自查发现问题及整改落实情况报告如下：

一、机构资质与人员管理

（一）执业资质情况

《医疗机构执业许可证》登记事项与实际运营情况一致，诊疗科目涵盖内科、儿科、中医科等6个一级科目，未发现超范围执业行为。许可证副本变更记录完整，2024年12月完成法定代表人变更备案，备案材料已归入行政档案。本年度新增的临床检验项目（糖化血红蛋白检测）已完成技术准入备案，设备配置符合《医疗机构临床检验项目目录》要求。

（二）人员资质管理

现有执业医师8人（其中副主任医师2人、主治医师3人、住院医师3人），执业护士12人，均具备有效执业证书。通过国家医师定期考核系统核查，2024-2025年度医师考核合格率100%。发现2名护士继续教育学分未达标（分别差4分、6分），已督促其通过线上平台完成《医院感染控制新进展》《护理文书书写规范》等课程学习，截至3月15日已补足学分并打印证明存档。

（三）人员聘用与培训

建立全员健康档案18份，包含年度体检报告、传染病筛查记录。2025年1月组织全体医护人员进行HIV、乙肝病毒检测，结果均为阴性。存在问题：3名新入职护士未完成岗前培训即上岗，已暂停其独立操作权限，重新安排为期15天的规范化培训，内容包括应急预案演练（心肺复苏、过敏性休克处理）、医疗废物分类操作等，考核合格后方可返岗。

二、医疗质量管理

（一）核心制度落实

抽查2024年1月至2025年3月门诊病历150份，首诊负责制落实率92%，存在8份病历未记录患者联系方式；三级查房制度执行不规范，12份疑难病例未体现上级医师查房意见。已修订《病历书写实施细则》，增加“接诊时必须记录至少2种联系方式”条款，对3名主治医生进行专项约谈，要求在病历中明确标注上级医师查房时间及指导意见。

（二）病历质量管理

运行病历及时完成率88%，其中3份内科病历超过24小时未完成书写。开展病历质量月评活动，成立由业务院长牵头的质控小组，每周随机抽取20份病历进行点评，对存在“主诉与现病史不相关”“鉴别诊断不完整”等问题的6份病历，责令医师24小时内整改并扣除当月绩效200元/份。

（三）处方管理

抽查处方300张，合理用药率94%，发现抗生素不合理使用18张（占6%），其中5张为无指征使用头孢类药物，8张未注明皮试结果。已组织全体医师参加《抗菌药物临床应用指导原则（2025年版）》专题培训，考核合格后方可授予处方权限；在HIS系统中增设抗生素处方自动审核模块，对超说明书用药、重复用药等情况实时拦截。

（四）医疗技术管理

开展的“穴位注射治疗慢性疼痛”技术未按要求进行临床应用能力技术审核，已暂停该项目操作，组织5名中医师参加省级中医药管理部门举办的技术规范化培训班，完成30例临床病例积累后重新申报技术准入。

三、感染预防与控制

（一）手卫生管理

现场督查显示，医护人员手卫生依从性76%，其中治疗前手卫生执行率仅65%。已在治疗室、诊室等区域增设12台感应式手消毒器，每月开展手卫生知识考核与操作演练，将手卫生执行情况纳入个人绩效考核（占比15%）。

（二）消毒灭菌管理

生物监测结果显示，2025年2月压力蒸汽灭菌器生物指示剂不合格1次，追溯发现为灭菌温度未达134℃（实际128℃）。立即停用该设备，联系厂家进行维修校准，对2月1日至15日期间使用该灭菌器处理的120件器械全部重新灭菌，相关批次灭菌包使用登记台账已封存备查。

（三）医疗废物管理

检查发现暂存点存在生活垃圾与感染性废物混放现象（3袋损伤性废物未投入防刺穿容器），已更换分类垃圾桶（标识颜色、文字清晰），组织保洁人员进行《医疗废物管理条例》全员培训，安装监控设备对暂存点实行24小时监管，医疗废物转运登记本增加“双签字”栏（护士与转运人员）。

四、药品与医疗器械管理

（一）药品采购与储存

抽查药品验收记录，发现2025年1月采购的阿莫西林胶囊（批未索取生产企业资质复印件。已暂停该批次药品使用，联系供应商补充资质材料，对药库管理员进行岗位问责，修订《药品采购管理制度》，要求对首营企业实行“资质审核-双人复核-领导审批”三级管控。

（二）特殊药品管理

罂粟壳专用账册记录不完整，2024年12月出库数量与处方消耗量相差15g。已启动追溯程序，核查发现为调剂时称量误差所致，对中药师进行岗位技能再培训，更换精度为0.1g的电子秤，实行“双人核对、双锁管理”，特殊药品处方单独存放，保存期限延长至5年。

（三）医疗器械维护

B超机（型号MindrayDC-30）上次校准时间为2024年3月，已超过12个月校准周期。联系计量检测机构完