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心内科病例讨论

作者：陈宏宇（资深心内科主治医师）

引言

病例讨论是心内科临床实践中不可或缺的重要环节，它不仅是对具体病例诊疗过程的回顾与总结，更是促进临床思维、更新知识储备、提升团队协作能力的有效途径。通过深入剖析复杂或典型病例，我们能够更深刻地理解疾病的发生发展机制，优化诊疗决策，并最终改善患者预后。本次我们将围绕一例近期收治的复杂病例展开讨论，希望能为大家带来一些启发。

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病例呈现

患者基本信息：

男性，老年，因“反复胸闷、气促一周，加重两天”入院。

现病史：

患者一周前无明显诱因下出现活动后胸闷、气促，休息后可稍缓解，伴轻微咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无发热、胸痛、咯血。两天前上述症状加重，轻微活动即感明显气促，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有憋醒。为求进一步诊治来我院急诊，急诊查心电图示“窦性心律，ST-T段未见动态演变”，心肌酶谱轻度升高，BNP显著升高，予利尿、扩血管等处理后症状稍缓解，为进一步治疗收入我科。

既往史：

有高血压病史十余年，最高血压不详，长期口服“硝苯地平缓释片”，血压控制尚可。有2型糖尿病史数年，口服“二甲双胍”，血糖控制情况不详。否认慢性支气管炎、哮喘等病史。少量吸烟史，已戒烟数年。少量饮酒史。

体格检查：

T:36.8℃，P:95次/分，R:22次/分，BP:150/90mmHg。神志清楚，精神尚可，端坐呼吸。口唇轻度发绀。颈静脉充盈，未见明显怒张。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心界向左下扩大，心率95次/分，律齐，心音尚有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查：

*心电图（急诊）：窦性心律，ST-T段未见动态演变，可见左心室高电压。

*心肌酶谱（急诊）：CK-MB、cTnI轻度升高（具体数值待回报，据急诊医师描述为轻度升高）。

*BNP（急诊）：显著升高（具体数值待回报，据急诊医师描述为显著升高）。

*血常规：WBC8.5x10^9/L，N70%，Hb130g/L，PLT220x10^9/L。

*生化检查：肝肾功能基本正常，电解质示K+3.4mmol/L，随机血糖8.5mmol/L。

*胸片（急诊）：心影增大，肺门影浓，肺纹理增多、模糊，双肺中下野可见片絮状模糊影，考虑肺淤血、肺水肿可能。

初步诊断：

1.急性左心功能不全

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病？急性冠脉综合征？

3.高血压病（很高危组）

4.2型糖尿病

5.电解质紊乱（低钾血症）

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病例讨论

主持人（陈宏宇主治医师）：好的，各位同事，刚才我们已经详细了解了这位患者的基本情况。这是一位老年男性，以急性左心功能不全为主要表现入院，同时伴有心肌酶谱的轻度升高。那么，我们首先来讨论一下，这位患者的初步诊断是否准确？还有哪些需要补充或修正的地方？诊断依据是什么？

李医师（住院医师）：陈老师，您好。我认为初步诊断“急性左心功能不全”是明确的。患者有典型的症状：活动后胸闷气促加重，夜间不能平卧，端坐呼吸，咳嗽、咳白色泡沫痰。体征上有口唇发绀，双肺底湿性啰音，心界扩大，双下肢水肿。辅助检查BNP显著升高，胸片提示肺淤血、肺水肿。这些都支持急性左心衰的诊断。至于病因，患者有高血压、糖尿病、吸烟史这些冠心病的危险因素，此次心肌酶谱轻度升高，虽然心电图ST-T段未见动态演变，但也不能完全排除急性冠脉综合征，特别是非ST段抬高型心梗，因为ACS是老年心衰常见的诱因之一。所以“冠状动脉粥样硬化性心脏病？急性冠脉综合征？”这个诊断是需要重点考虑的。

王医师（主治医师）：我同意李医师的看法。患者急性左心衰的诊断是比较明确的。关于心肌酶谱升高，除了ACS，我们还需要考虑到心衰本身也可能导致心肌酶的轻度升高，即所谓的“心肾综合征”或心肌应激损伤。这一点需要我们动态观察心肌酶和心电图的变化。另外，患者有高血压病史，心界向左下扩大，心电图有左心室高电压，是否存在高血压性心脏病导致的心力衰竭？或者说，冠心病和高血压性心脏病可能同时存在，共同参与了心衰的发生。

主持人（陈宏宇主治医师）：两位医师分析得都有道理。急性左心衰的诊断依据确实比较充分。关于心肌酶升高的原因，ACS和心衰本身都有可能，这确实是我们接下来需要重点鉴别和明确的。高血压性心脏病也是重要的基础病变。那么，针对这个患者，我们下一步的检查计划应该如何制定？需要重点关注哪些方面？

张医师（副主任医师）：我认为，首先，应该立即完善心脏超声检查，这对于评估心脏结构和功能至关重要，包括各房室大小、室壁厚度、室壁运动情况、瓣膜功能以及左室射血分数（LVEF）等，这有助于明确心衰的类型（HF