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医院感染管理与控制措施标准

医院感染管理与控制是保障医疗质量和患者安全的核心环节，也是衡量医院管理水平的重要标志。本标准旨在规范医院感染管理的组织架构、制度建设、技术措施及监测评估，以期最大限度降低医院感染发生风险，保护患者、医护人员及其他相关人员的健康与安全。

一、指导思想与基本原则

（一）指导思想

以患者安全为中心，以循证医学为基础，坚持预防为主、常抓不懈的方针，建立健全医院感染管理体系，落实各项防控措施，持续改进医院感染管理质量，提升医疗服务内涵。

（二）基本原则

1.预防为主，防治结合：将医院感染预防置于首位，采取前瞻性防控措施，降低感染发生率。

2.患者安全至上：将患者安全作为医院感染管理工作的出发点和落脚点，保障患者就医安全。

3.全员参与，分级负责：明确医院各部门、各层级人员在感染管理中的职责，形成齐抓共管的工作格局。

4.依法依规，科学防控：遵循国家法律法规及行业标准，依据最新科研证据和实践经验，制定和实施防控策略。

5.全程控制，重点突出：对医疗活动全过程进行感染风险评估与控制，特别关注高风险部门、高风险操作和高风险人群。

6.持续监测，动态改进：建立健全医院感染监测网络，及时发现问题，分析原因，采取纠正和预防措施，实现持续质量改进。

二、组织管理与职责

（一）组织架构

1.医院感染管理委员会：由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医疗、护理、检验、药学、后勤、院感等相关部门负责人及临床专家。负责审定医院感染管理规章制度、规划、年度计划，协调解决重大问题。

2.医院感染管理部门：作为委员会的常设办事机构，负责日常医院感染管理工作的组织、协调、监督、指导与培训。

3.科室医院感染管理小组：各临床、医技科室成立由科主任、护士长及感控医生、感控护士组成的感染管理小组，负责本科室医院感染管理的具体实施。

（二）职责分工

1.医院感染管理委员会：制定和审批医院感染管理的各项规章制度和工作计划；监督检查各项规章制度的落实情况；组织开展医院感染管理的科研与培训。

2.医院感染管理部门：具体组织实施医院感染管理计划；对全院医院感染防控工作进行技术指导和监督检查；开展医院感染监测，分析、反馈监测数据；组织医院感染暴发的调查与控制；负责全院医护人员的医院感染知识培训。

3.科室医院感染管理小组：执行医院感染管理的各项规章制度；开展本科室医院感染监测与报告；组织本科室人员学习医院感染知识和技能；监督本科室手卫生、消毒灭菌、防护用品使用等措施的落实；及时发现和报告医院感染病例及暴发苗头。

4.医务人员：严格执行医院感染管理各项规章制度和操作规范；掌握医院感染预防与控制的基本知识和技能；落实手卫生、标准预防等措施；主动报告医院感染病例和职业暴露。

三、感染管理制度体系建设

（一）核心制度

1.手卫生管理制度：明确手卫生指征、方法、设施配备及监督考核要求。

2.消毒灭菌管理制度：规范各类医疗器械、物品的清洁、消毒、灭菌流程及效果监测。

3.医疗废物管理制度：规定医疗废物的分类、收集、包装、转运、暂存和处置要求。

4.抗菌药物临床应用管理制度：促进抗菌药物合理使用，延缓耐药菌产生。

5.医院感染监测与报告制度：建立医院感染病例监测、暴发监测、目标性监测等报告流程和时限。

6.重点部门与重点环节感染管理制度：针对手术室、ICU、新生儿室、血液透析室、内镜中心等重点部门，以及手术、侵入性操作、呼吸机使用等重点环节制定专项管理措施。

7.职业暴露预防与处置制度：规范职业暴露的预防、应急处理、报告及随访流程。

8.多重耐药菌感染预防与控制制度：制定多重耐药菌的监测、隔离、防控措施。

（二）制度的制定、修订与培训

1.根据国家法律法规、标准规范及医院实际情况，定期组织对感染管理制度进行梳理、制定和修订，确保其适用性和有效性。

2.新制度出台或旧制度修订后，及时组织相关人员进行培训，确保人人知晓、掌握并严格执行。

四、感染管理与控制具体措施

（一）标准预防

1.概念：认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需采取普遍预防措施。

2.措施：

*手卫生：严格执行“两前三后”手卫生指征，正确使用速干手消毒剂或流动水洗手。

*个人防护用品（PPE）：根据操作风险选用合适的防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜/面罩、隔离衣、防护服等。

*呼吸卫生/咳嗽礼仪：医务人员和患者咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮盖口鼻，接触呼吸道分泌物后实施手卫生。

*安全注射：严格执行无菌技术操作，使用合格的一次性医疗器械，防止锐器伤。

*环境清洁与消毒：保持诊疗环境清洁，对污染表面及时清洁消毒。

（二）手卫生

1.设施配备：诊疗区域应配备合格的