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护理记录模板标准格式及填写指导

护理记录作为医疗文书的重要组成部分，是护士对患者病情观察、护理措施实施及病情变化的客观、及时、准确、完整的记录。它不仅是医疗护理工作连续性的保障，也是医疗质量评估、法律纠纷处理及护理科研的重要依据。一份规范、高质量的护理记录，体现了护理工作的专业性与严谨性。本文旨在提供一套通用的护理记录模板标准格式，并辅以详细的填写指导，以期为临床护理人员提供实践参考。

一、护理记录模板标准格式

护理记录的格式应遵循清晰、规范、实用的原则，便于快速查阅和信息传递。以下为一种常见的标准格式框架，各医疗机构可根据实际情况进行微调。

（一）楣栏信息

*患者基本信息：姓名、性别、年龄、床号、住院号/门诊号。

*记录日期及时间：精确到分钟，采用24小时制。例如：____08:15。

*记录护士：当班护士姓名及职称。

（二）主体记录内容

主体记录内容是护理记录的核心，应按照时间顺序或护理程序（评估、诊断、计划、实施、评价）进行组织。通常包括以下要素：

1.主诉与主要护理问题（可选，或在首次记录/病情变化时重点记录）：

*简要记录患者当前最主要的不适或护理关注的核心问题。

*例如：“主诉：胸闷、气促2小时。”或“目前主要护理问题：清理呼吸道无效，与痰液粘稠有关。”

2.病情观察与评估：

*生命体征：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO2），记录测量值及测量方式（如：腋温、口温；坐位、卧位血压）。

*神志状态：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷，或使用GCS评分。

*皮肤黏膜：色泽、温度、湿度、弹性、有无皮疹、出血点、压疮、水肿等。

*主诉与症状：详细描述患者的主观感受，如疼痛（部位、性质、程度、持续时间、诱发/缓解因素，可使用疼痛评分量表）、恶心、呕吐、腹胀、排尿困难等。

*专科评估：根据患者的疾病特点进行相应的专科护理评估。例如：术后患者的伤口情况（敷料、渗液、红肿热痛）、引流情况（引流液的颜色、性质、量）；产科患者的宫缩、胎心、恶露情况等。

*心理社会状态：患者的情绪反应、心理需求、家庭支持等情况，必要时记录。

3.护理措施与医嘱执行：

*病情监测：如“每小时监测生命体征一次”、“密切观察神志瞳孔变化”。

*治疗性操作：准确记录已执行的医嘱，如“遵医嘱予0.9%氯化钠注射液XXml+头孢XX注射液XXg静脉滴注，14:30开始，16:00结束，无不良反应”；“协助患者更换体位，q2h”；“遵医嘱予氧气吸入，流量XL/min，SpO2维持在XX%以上”。

*基础护理与舒适护理：如“协助患者床上翻身叩背”、“口腔护理bid”、“更换床单位，保持清洁干燥”、“指导患者有效咳嗽咳痰”。

*健康教育与心理支持：如“向患者解释术后早期活动的重要性，指导其进行踝泵运动”、“倾听患者主诉，给予心理安慰，缓解其焦虑情绪”。

*沟通与报告：如“患者诉心慌，测心率XX次/分，立即报告医生XXX，遵医嘱予……”；“与夜班护士交班，重点交接患者目前情况及注意事项”。

4.患者反应与病情变化：

*详细记录患者对护理措施和治疗的反应，如“静脉输液过程顺利，无红肿渗液”、“患者经翻身叩背后咳出少量白色粘痰”。

*记录病情变化，尤其是异常情况及其处理和转归，如“15:00患者突然出现呼吸困难，SpO2降至XX%，立即予高流量吸氧，通知医生，遵医嘱……，15:10SpO2回升至XX%”。

5.交班小结/护理小结（可选，多用于每班结束或特定时段）：

*简要总结本班患者的主要情况、已完成的主要护理工作、尚存的护理问题及下一班需要重点关注和继续执行的护理措施。

*例如：“患者目前生命体征平稳，神志清楚，主诉切口疼痛较前缓解（VAS评分由5分降至2分）。静脉输液通畅，余液量约XXml。下一班需继续观察生命体征，注意切口敷料情况，鼓励患者床上活动。”

（三）签名

*每次记录结束后，执行护士需亲笔签名，并注明职称。

*若为电子病历系统，应按系统要求进行电子签名。

二、护理记录填写指导

（一）基本原则

1.客观、真实、准确、完整、及时、规范：这是护理记录的核心原则。

*客观：以事实为依据，不加主观臆断和猜测。描述患者的言行举止和客观检查结果，避免使用“估计”、“可能”、“大概”等模糊词语。例如，应记录“患者主诉腹痛，面色苍白，出冷汗”，而不是“患者看起来很痛”。

*真实：如实记录观察到的情况和执行的措施，不得虚构、篡改或隐瞒。

*准确：数据准确无误，字迹清晰（手写时），语句通顺，用词规范。药物名称、剂量、时间、浓度等务必准确。

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