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医院病历档案管理规范

引言

病历档案作为医院医疗活动的原始记录，不仅是患者病情发展、诊疗过程的客观反映，也是医疗质量评估、临床教学研究、医疗纠纷处理以及卫生行政部门监管的重要依据。其规范化管理对于提升医疗服务水平、保障医患双方合法权益、促进医院可持续发展具有不可替代的作用。本规范旨在为医院病历档案管理工作提供系统性的指导，确保病历档案的真实性、完整性、安全性和可利用性。

一、总则

1.1指导思想

以国家相关法律法规及卫生行政部门规章为依据，坚持“统一领导、分级负责、科学管理、安全保密、有效利用”的原则，保障病历档案管理工作的制度化、规范化和科学化。

1.2适用范围

本规范适用于医院内部所有病历（包括门（急）诊病历、住院病历）的形成、收集、整理、编码、归档、保管、利用、借阅、复制、保密和销毁等管理环节。

1.3管理部门

医院档案管理部门是病历档案管理的职能部门，负责全院病历档案工作的组织、指导、监督和检查。各临床科室、医技科室及相关部门应指定专人（或兼职人员）负责本科室病历的形成、收集、初步整理和按时上交。

二、病历的形成与收集

2.1病历的形成

2.1.1医务人员应严格按照《病历书写基本规范》等相关要求，及时、准确、完整、规范地书写病历。病历内容应客观、真实地反映患者的病情变化和诊疗过程。

2.1.2各项记录应字迹清晰、语句通顺、用词准确、无错别字、无涂改（如需修改，应按规定方法进行）。

2.1.3电子病历的书写应符合国家及行业关于电子病历系统功能规范和数据标准的要求，确保其生成、修改、归档等过程的可追溯性。

2.2病历的收集

2.2.1门（急）诊病历由接诊医师负责完成并由患者或其家属自行保管；如需存档或特殊情况，按医院相关规定执行。

2.2.2住院病历在患者出院（或死亡）后，由主管医师或护理人员在规定时间内完成所有记录的整理、完善，并由科室质控人员审核合格后，交病案管理部门（或指定人员）统一收集。

2.2.3科室应建立病历交接登记制度，确保病历交接过程的清晰可查，防止病历丢失或延误归档。

三、病历的整理、编码与归档

3.1病历的整理

3.1.1病案管理部门收到病历后，应按照《病历排列顺序规范》对病历进行系统整理，包括检查病历的完整性、各项记录的规范性、签名是否齐全等。

3.1.2对不符合要求的病历，应及时退回相关科室进行补充、修改和完善。

3.1.3整理完毕的病历应进行规范装订，做到整齐、牢固、美观。

3.2病历的编码

3.2.1病案编码人员应具备相应的专业资质，严格按照国家统一的疾病分类与手术操作分类标准，对病历进行准确编码。

3.2.2编码应基于病历中的主要诊断、次要诊断、手术及操作等信息，确保编码的准确性和一致性，为医疗统计、临床研究和医保支付等提供可靠数据支持。

3.3病历的归档

3.3.1编码完成后的病历，应及时进行归档。归档病历应做到目录清晰、检索便捷。

3.3.2纸质病历应按照归档编号顺序存放于符合档案管理要求的库房内。

3.3.3电子病历应在患者出院后，按照规定流程完成归档，确保其作为电子档案的法律效力，并进行异地备份，防止数据丢失。

四、病历档案的保管

4.1库房要求

4.1.1病历档案库房应符合《档案馆建筑设计规范》要求，具备防火、防潮、防虫、防鼠、防盗、防高温、防光、防尘、防有害气体等“九防”措施。

4.1.2库房内应保持适宜的温度和相对湿度，配备必要的温湿度调控设备和监测仪器。

4.1.3库房内严禁存放易燃易爆物品及与档案管理无关的杂物。

4.2保管要求

4.2.1病历档案应使用规范的档案装具（如档案盒）进行存放，排列有序，便于存取。

4.2.2建立病历档案保管清册，定期对库存病历进行清点核对，发现问题及时处理并报告。

4.2.3对于破损、褪色的病历，应及时进行修复或复制。

4.2.4病历档案的保管期限应按照国家有关规定执行，分为永久保管和定期保管。对于具有重要历史价值、科研价值或特殊意义的病历，可适当延长保管期限或列为永久保管。

五、病历档案的利用与借阅

5.1利用原则

5.1.1病历档案的利用应遵循为医疗、教学、科研服务，为患者服务，同时保护患者隐私和维护医疗秩序的原则。

5.1.2利用病历档案时，必须遵守国家有关法律法规和医院的规章制度，不得损害患者和医院的合法权益。

5.2借阅制度

5.2.1因医疗需要借阅病历，须由相关科室医师提出申请，经科室负责人同意后，到病案管理部门办理借阅手续。借阅期限一般不超过规定天数，特殊情况需延长时应办理续借手续。

5.2.2教学、科研借阅病历，须由所在部门或教研室提出申请，经医院相关管理部门批准后，方可借阅。原则上只能在指定地点查阅，不得带出阅档室。

5.2.3公检法等机关因办案需要查阅