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【自查报告】依法执业自查报告

为全面贯彻落实《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等法律法规要求，切实规范执业行为，保障医疗质量与安全，本单位于2023年X月X日至X月X日组织开展依法执业自查工作。本次自查以法律法规为准绳，以制度执行为核心，以问题整改为导向，覆盖医疗、护理、药事、院感、财务、信息等重点环节，通过查阅资料、现场核查、人员访谈、病例抽查等方式，累计检查各类记录236份，抽查运行病历87份、归档病历156份，核查执业人员资质128人次，抽查药品及耗材存储情况43批次，现将自查情况报告如下：

一、执业资质管理情况

（一）主体资质合规性。本单位持有有效的《医疗机构执业许可证》，执业地址、诊疗科目与许可证登记事项一致，未擅自变更执业地点或扩大诊疗范围。许可证悬挂于门诊大厅显著位置，副本及变更记录完整留存。2023年X月完成校验工作，校验结论为合格。重点核查中医科、检验科等特色科室，均具备相应诊疗科目登记，未发现超范围开展产前诊断、试管婴儿等特殊医疗技术的情况。

（二）人员资质管理。建立执业人员资质审核台账，实行“一人一档”管理。现有执业医师56人，其中主任医师8人、副主任医师15人、主治医师23人、住院医师10人，全部持有有效《医师执业证书》，且执业地点、执业范围与本单位登记信息一致。抽查发现，2名新入职医师已完成执业地点变更手续，但未及时在国家医师管理系统更新电子注册信息，已责令人事科在5个工作日内完成补录。护理人员62人，全部持有护士执业证书并按期完成延续注册，其中3名护士因进修调整科室，已办理执业地点变更备案。医技科室人员中，2名检验技师持有的《临床检验资格证书》将于2023年12月到期，已纳入继续教育计划并督促完成换证培训。

（三）医疗技术临床应用管理。严格执行医疗技术临床应用管理办法，建立医疗技术目录备案制度。目前开展的三级以上医疗技术共7项，包括人工关节置换术、内镜逆行胰胆管造影术等，均已向卫生健康行政部门备案并定期提交技术应用情况报告。2023年新增“经皮冠状动脉介入治疗”技术，已完成伦理审查、技术评估及人员培训，相关备案材料已报市卫健委审批。自查发现，部分科室在开展“关节镜下半月板修复术”时，未严格执行手术分级授权管理，存在高年资主治医师越级开展手术2例，已暂停相关医师该技术操作权限，并重新组织手术授权考核。

二、诊疗行为规范情况

（一）医疗核心制度执行。重点检查首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度等18项核心制度落实情况。抽查87份运行病历，三级查房记录完整率达92%，其中12份病历存在上级医师查房记录未在48小时内完成的问题；疑难病例讨论制度执行率100%，但3例讨论记录未明确诊疗方案修改依据。手术安全核查制度执行规范，抽查30台手术的安全核查表，均有手术医师、麻醉医师、护士三方签字确认，术前讨论记录完整。但发现2例急诊手术因病情紧急，术前小结记录存在滞后现象，已要求科室完善急诊手术流程，明确术前小结可简化记录但必须包含核心内容。

（二）病历书写与管理。按照《病历书写基本规范》要求，抽查归档病历156份，甲级病历率89.7%，乙级病历16份（占10.3%），无丙级病历。乙级病历主要问题包括：病程记录不及时（5份）、辅助检查结果分析不充分（4份）、出院医嘱不具体（3份）、签名不规范（4份）。针对上述问题，已组织质控科对相关医师进行专项培训，并建立病历质量与绩效挂钩机制。电子病历系统运行稳定，权限设置符合规定，病历修改痕迹可追溯，未发现违规篡改病历现象。

（三）合理用药与耗材管理。严格执行《处方管理办法》《抗菌药物临床应用管理办法》，抽查门诊处方300张，处方合格率96.3%，不合理处方11张，主要表现为：适应症不适宜（3张）、用法用量不规范（4张）、重复用药（2张）、超常处方（2张）。抗菌药物使用率门诊为18.7%，住院为42.3%，均控制在国家规定范围内，Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例23.5%，符合30%以下的要求。但发现1例骨科手术预防用药疗程超过48小时，已对处方医师进行约谈。耗材管理方面，建立“耗材准入-采购-存储-使用-追溯”全流程管理制度，高值医用耗材全部通过省级集中采购平台采购，可追溯率100%。

（四）院感防控与传染病管理。院感管理委员会定期开展工作，2023年组织院感知识培训6次，覆盖率100%。重点部门（手术室、ICU、新生儿科）空气培养合格率100%，物体表面合格率98.6%，手卫生依从性87.3%，较去年提升5.2个百分点。医疗废物分类收集规范，暂存点符合“五防”要求，转运记录完整。传染病报告方面，建立传染病报告卡登记制度，2023年共报告法定传染病327例，报告及时率、准确率均为100%，未发现瞒报、漏报现象。但自查发现，发热门诊部分医务