根本原因分析法案例分析2讲课文档.pptVIP

根本原因分析法案例分析;事件流程时间表;事件流程时间表;事件流程时间表;事件流程时间表;事件流程时间表;事件流程时间表;事件流程时间表;事件流程时间表;事件流程时间表;;近端原因（可能的）;问题一：肌肉注射损伤神经;肌肉注射损伤神经;;;;;为什么？

1）传统截石位摆法，脚架将托腿板支托患者大腿，托腿板关节端置于腘窝处。腓总神经沿股二头肌内侧缘向下斜行，绕过腓骨小头后过窝。腓总神经走行于腓骨小头的表层,其覆盖的软组织菲薄,当膝外侧被脚架或其他硬物挤压，可引起腓总神经损伤。表现为足麻木、针刺感、位置感丧失,典型者可出现足下垂和急促步态。;问题二：截石位摆放不当;问题二：截石位摆放不当;问题三：术者操作时推压患者下肢或手术时间过长

;问题三：术者操作时推压患者下肢或手术时间过长

;问题三：术者操作时推压患者下肢或手术时间过长

;可能引起的原因？;;1）加强护理人员护理操作技术知识、基本解剖知识和功能体位知识培训，增强工作责任心。

2）防止术前肌注阿托品误伤坐骨神经，要求

①术前肌注阿托品尽量在床上操作，以更好地暴露肌注部位和定位；

②尽量选择在左侧臀部肌注，因为手术医生主要在右侧操作。;制定及执行改善计划;制定及执行改善计划;谢谢大家！