抗生素的合理选用史美甫.pptVIP

抗生素的合理选用;1.细菌性脑膜炎的抗生素选用;注意：细菌性脑膜炎病情重，来势猛，因此在实验室检查未完成前，就应立即给予抗生素治疗。;1.2脑膜炎治疗的常用给药方案

治疗脑膜炎应根据培养结果选用合适的抗生素。但大多数传染病学专家倾向于使用头孢噻肟和头孢三嗪。这是因为这二药是第三代头孢菌素类中对革兰阳性菌作用较强的品种，而它们对革兰阴性菌均有很强杀灭力之故。它们对成人或3个月以上儿童都适用。;1.3对青霉素耐药的肺炎球菌脑膜炎

(1)头孢噻肟或头孢三嗪

(2)或用万古霉素士利福平作为起始治疗。

万古霉素的化学结构较特殊，与其他抗生素无交叉耐药性，对青霉素耐药的G+菌常对本品敏感。但本品不易透过正常人血脑屏障，仅在脑膜炎时有可能在CSF中达到有效治疗浓度。利福平在CSF中浓度较高，且对肺炎球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等均有一定杀菌作用。因此二者联用有较好协同作用。;1.4李司忒氏菌脑膜炎

由单核细胞增多的李司忒氏菌引起的脑膜炎可用氨苄青霉素加或不加庆大霉素治疗。

对于免疫功能低下而遭受李司忒氏菌感染的脑膜炎危重病人常用氨苄青霉素加头孢三嗪作为起始治疗。;1.5绿脓杆菌感染的药物治疗

1.5.1抗绿脓杆菌药物：(1)多肽类：如多粘菌素、粘菌素，因有显著N毒性、肾耳毒性，不作全身应用，仅以雾化吸入治疗囊性纤维化患者合并支气管绿脓杆菌感染、烧伤创面感染及眼、皮肤感染；(2)青霉素类：有替卡西林、哌啦西林、阿洛西林、美洛西林等；(3)头孢菌素类：头孢他定、头孢哌酮；(4)碳青霉烯类：泰能；(5)单环β-内酰胺类：氨曲南；(6)氨基苷类：妥布、庆大、阿米卡星、奈替米星；(7)氟喹诺酮类：环丙沙星、氧氟沙星等。;青霉素类抗生素分类;头孢菌素类抗生素的抗菌特点;抗G+;第四代头孢菌素（头孢匹罗Cefpirome,头孢吡肟Cefepime,头孢唑兰Cefozoron）

特点：(1)对G+、G－菌和厌氧菌显示广谱抗菌活性，与第三代相比，抗G+菌活性增强，特别对链球菌、肺炎球菌及粪链球菌。抗绿脓杆菌作用可与头孢他定匹敌。

(2)血药浓度高，透过血脑屏障能力强。

(3)提高了对超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）稳定性，特别对产生染色体介导C类酶的细菌也有较好活性。;头孢菌素类抗生素皮试;1.5.2“杀菌率”概念：是指临床上药物可达到的最高血清/组织浓度除以该药的MIC90的比值即Cmax/MIC90。“杀菌率”概念的优点在于它把药物血浓度与抗菌作用（MIC90）结合成单一因素，因此它可比较不同抗生素在不同组织中的作用大小。“杀菌率”≥2被认为是理想的，预示着该抗生素能消除临床上的致病菌。泰能、头孢他定和环丙沙星对绿脓杆菌的杀菌率都在15以上，说明它们抗绿脓杆菌作用很强，而羧苄西林和奈替米星杀菌率分别是0.7～0.36和1.6，达不到效果。;1.5.3假单胞菌脑膜炎的药物治疗：推荐使用头孢他定加一种氨基甙类抗生素（如妥布霉素、庆大霉素或阿米卡星）。第三代头孢菌素包括头孢噻肟、头孢唑肟、头孢三嗪、头孢他定、头孢哌酮等。它们各有各的特点。前三种头孢兼对G+和G－菌有很强抗菌作用，但对绿脓杆菌活性比头孢他定和头孢哌酮差很多。头孢他定是本类中抗绿脓杆菌活性最强者，但本品对G+球菌的活性较差。头孢哌酮对绿脓杆菌有较强活性，但对某些G－肠杆菌的活性比头孢噻肟、头孢唑肟或头孢三嗪差。;1.6青霉素过敏者细菌性脑膜炎的药物治疗

青霉素过敏的脑膜炎患者如头孢不过敏可用头孢噻肟或头孢三嗪。如头孢也过敏，可用氯霉素作起始治疗。但如病原体属G－肠杆菌或耐药性肺炎球菌，用氯霉素就没有效果，此时可用万古霉素加或不加利福平治疗。对青霉素过敏的李司忒氏菌脑膜炎患者用SMZco治疗可能有较好疗效。;1.7儿童和新生儿脑膜炎

儿童脑膜炎患者应在抗生素治疗同时，早期使用地塞米松，可减少听觉损害和其他神经系统并发症的发生率。

新生儿脑膜炎常由B型链球菌或其它型链球菌、G－肠杆菌或单核细胞增多的李司忒氏菌引起。对小于3个月小儿，根据培养结果和敏感性试验，许多医学专家主张用氨苄青霉素加头孢噻肟加或不加庆大霉素来治疗。;2.脓毒病综合征的药物治疗;2.1格兰阴性菌脓毒病综合征的药物治疗

一般选用第三代头孢菌素以及亚胺硫霉素或氨曲南来治疗。亚胺硫霉素又名亚胺培南或伊米配能，属碳青霉烯类抗生素。特点是：

(1)抗菌谱广