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施工动火作业票

票证编号：DH-〔年份〕-〔部门代码〕-〔序号〕

一、作业基本信息

项目

内容

项目

内容

作业申请单位

__________（属地单位/部门，非承包商）

会签单位

__________（影响相邻单位时填写，无影响填“无”）

作业实施单位

__________（承包商/施工单位全称）

作业负责人

__________（实施单位现场负责人，签字：__________）

动火人

__________特种作业操作证号：__________（有效期：__________）

监护人

__________监护资格证号：__________（培训合格编号：__________）

动火等级

□特殊动火□一级动火□二级动火（特殊动火需注明原因：__________）

作业有效时间

____年__月__日__时__分至____年__月__日__时__分（精确到分钟）

动火地点

__________（精确至设备位号/区域坐标，如：合成车间T-102丙烷储罐顶部）

动火方式

__________（如：电弧焊、气割、等离子切割，注明设备型号：__________）

作业内容

__________（详细描述：如“管道焊缝修补”“设备支架焊接”，禁止笼统填写“动火作业”）

二、气体检测记录

检测时间

采样部位

代表性气体

检测结果

检测仪器型号

检测人签字

____年__月__日__时__分

__________（如：动火点10m范围内、设备内部）

__________（如：丙烷、甲醇、氧气，无则填“不涉及可燃/有毒气体”）

__________（如：可燃气体0.1%LEL、氧含量21%、有毒气体0ppm）

__________

__________

（重新检测/中断后检测填写）

__________

__________

__________

__________

__________

备注：1.设备内动火需同时填写设备内及周边10m范围检测结果；2.电焊机距动火点超10m需额外检测电焊机周边10m范围；3.中断作业超30分钟需重新检测。

三、风险分析及安全措施确认

序号

潜在风险

安全措施

确认情况

（是/否）及签字

1

可燃气体泄漏引发爆炸

清除动火点10m内可燃物，覆盖防火毡；设置警戒区，悬挂警示标识

__________确认人：__________

2

火花飞溅引燃周边物料

转移周边易燃物（如油桶、棉纱）；配备足额灭火器材（____具，型号：__________）

__________确认人：__________

3

触电风险

检查焊机线路完好，接地可靠；使用防爆电气设备（如需）

__________确认人：__________

4

有毒气体中毒

佩戴个人防护用品（如防毒面具、防护手套）；设置专人监护，保持通讯畅通

__________确认人：__________

5

与其他系统连通风险

相关管道加盲板隔离（盲板编号：__________）；关闭阀门并上锁挂牌

__________确认人：__________

6

其他风险

__________（补充其他风险对应的措施）

__________确认人：__________

注：安全措施确认需区分申请单位与实施单位人员，不得由同一人全部确认；带括号项需填写具体信息，不涉及填“0”。

四、安全交底记录

交底内容：__________（明确作业风险、安全措施、应急处置要求等）

交底人（申请单位现场负责人）：__________签字：__________时间：____年__月__日__时__分

接受交底人（动火人/监护人/辅助人员）：__________签字：__________时间：____年__月__日__时__分

五、审批意见

审批环节

审批意见

审批人签字

审批时间

申请单位意见（属地负责人）

□同意□不同意（原因：__________）

__________

____年__月__日__时__分

安全管理部门意见

□同意□不同意（原因：__________）

__________（专职安全员）

____年__月__日__时__分

动火审批人意见

□同意□不同意（原因：__________）

__________（特殊动火：企业主要负责人；一级：分管领导；二级：属地负责人）

____年__月__日__时__分

注：所有审批时间需在气体分析合格后，严禁提前审批。

六、完工验收

作业完成情况：__________（如：作业已完成，现场清理完毕，无残留火种）

验收人（监护人/申请单位负责人）：__________签字：__________

验收时间：____年__月__日__时__分

七、备注

特殊动火作业票有效时间不超过8小时，一级不超过24