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慢性肺病护理查房流程标准化指南

前言

一、查房前准备

充分的准备是高效、高质量查房的基础。

1.1资料回顾与梳理

*查阅病历资料：重点了解患者基本信息、主要诊断、本次入院或本次病程的主要问题、既往病史、过敏史、近期重要的辅助检查结果（如血气分析、胸部影像、肺功能等）。

*回顾护理记录：了解患者近期生命体征、症状变化、治疗执行情况（尤其是吸入治疗、氧疗、药物使用）、护理措施落实情况及效果、睡眠、饮食、活动、排便等日常生活状态。

*明确护理诊断/问题：基于现有资料，初步梳理患者当前存在或潜在的主要护理问题，如呼吸困难、气体交换受损、清理呼吸道无效、活动耐力下降、焦虑、知识缺乏等。

1.2团队沟通与协作

*医护沟通：与主管医师或值班医师简要沟通，了解医疗计划、病情变化及需要护理配合的重点。

*护护沟通：与当班护士或负责该患者的其他护士交流，了解患者最新动态，特别是夜间或上次查房后的病情变化、特殊事件及未解决的护理问题。

1.3环境与用物准备

*环境准备：确保查房环境安静、私密，减少外界干扰，保护患者隐私。调节适宜的温湿度及光线。

*用物准备：根据患者具体情况及查房需求，准备好用物，如听诊器、血压计、血氧饱和度仪、体温计、记录本、笔，必要时准备雾化吸入装置、吸痰用物、简易呼吸功能训练器等。

二、查房中的核心实施

查房过程是与患者互动、全面评估、解决问题的核心阶段。

2.1问候与自我介绍

*进入病房后，首先向患者及家属问好，进行自我介绍及本次查房的目的说明，建立良好的沟通氛围。

*观察患者的精神状态、体位、呼吸形态等一般情况。

2.2病情评估与交流

2.2.1主诉与当前主要不适

*主动询问：以开放式问题引导患者描述当前最主要的不适或需求，如“您现在感觉怎么样？”“今天有哪里觉得不舒服吗？”

*重点关注：呼吸困难程度（可采用MRC呼吸困难量表或Borg量表进行评估）、咳嗽性质、咳痰的颜色、性质、量及难易程度、有无胸痛、发热等伴随症状。

2.2.2系统评估

*呼吸系统：

*视诊：呼吸频率、节律、深度，有无三凹征、辅助呼吸肌参与呼吸，口唇、甲床有无发绀，颈静脉充盈情况，桶状胸等。

*触诊：胸廓扩张度，有无胸膜摩擦感、皮下气肿。

*叩诊：肺部叩诊音（清音、过清音、浊音、实音）。

*听诊：双肺呼吸音是否对称，有无干湿性啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音，呼吸音的强弱。

*生命体征：测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度（静息及活动后，如适用）。关注氧疗方式、浓度及效果。

*其他系统：简要评估意识状态、皮肤弹性、水肿情况（如下肢）、营养状况等，注意有无合并症相关表现。

2.2.3治疗效果与不良反应评估

*药物治疗：询问患者当前使用的药物（尤其是吸入药物）名称、用法、频次、剂量，自我感觉效果如何，有无遗漏或自行调整。重点关注有无药物不良反应，如吸入药物后的口腔念珠菌感染、声音嘶哑，口服药物的胃肠道反应等。

*氧疗/无创通气：评估氧疗装置是否合适、通畅，流量/浓度是否准确；无创通气患者评估人机协调性、面罩舒适度、有无漏气，参数设置是否合理，患者耐受情况。

*康复锻炼：了解患者进行呼吸功能锻炼（如缩唇呼吸、腹式呼吸）、肢体活动的情况及耐受程度。

2.2.4心理社会状态与自我管理能力评估

*心理状态：评估患者有无焦虑、抑郁、恐惧等负性情绪，了解其对疾病的认知程度和应对方式。

*社会支持：了解患者的家庭支持系统、经济状况、医疗费用负担情况。

*自我管理能力：评估患者及家属对疾病知识的掌握程度，如急性加重的识别与应对、吸入装置的正确使用、戒烟的依从性、饮食与活动指导的遵循情况等。

2.3健康指导与个性化护理计划调整

*针对性教育：根据评估结果，对患者及家属进行个体化的健康教育。

*呼吸训练：演示并指导有效咳嗽排痰技巧、缩唇呼吸、腹式呼吸等。

*用药指导：强调遵医嘱用药的重要性，再次示范吸入装置的正确使用方法，确保患者掌握。

*氧疗/通气指导：解释氧疗/通气的目的、注意事项及安全用氧知识。

*饮食与营养：指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，少量多餐，避免产气食物，鼓励多饮水（心功能允许情况下）。

*活动与休息：根据患者耐受程度，指导适当的活动与休息，避免劳累。

*戒烟宣教：对吸烟者进行戒烟动机干预和方法指导，强调戒烟的重要性。

*护理计划调整：根据评估发现的问题及患者需求，与团队成员共同商议，动态调整护理计划，明确护理重点和预期目标。

2.4沟通与记录

*与患者及家属沟通：对查房中发现的问题、评估结果及拟定的护理计划与患者及家