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抑郁症临床路径

抑郁症临床路径的实施需贯穿患者诊疗全程，以多学科协作模式为核心，涵盖评估、诊断、干预、康复及随访等关键环节，注重个体化与循证医学结合。以下从具体操作层面展开详细流程：

一、全面评估体系

（一）病史采集与精神检查

接诊时首先进行结构化病史采集，涵盖现病史（抑郁发作的起病时间、诱因、核心症状表现，如情绪低落是否晨起加重、兴趣减退的具体场景，如对既往爱好完全丧失兴趣或仅部分减退）、病程特点（单次发作或复发性，缓解期社会功能恢复情况）、既往治疗史（包括药物名称、剂量、疗程、疗效及不良反应，如曾用舍曲林200mg/d治疗6周无效，或服用文拉法辛出现血压升高）。个人史需关注成长经历（如童年创伤、家庭暴力史）、人格特征（是否内向敏感、过度自我批评）、社会支持系统（家庭关系、婚姻状况、职业稳定性）；家族史重点排查一级亲属中是否有抑郁症、双相障碍或自杀史，绘制家系图明确遗传风险。精神检查采用半结构化访谈，从外观与行为（是否存在仪表不整、动作迟缓、少语少动或激越）、言语（语速减慢、语音低微或缄默）、情绪（主观体验与客观表情是否一致，如面带微笑却主诉极度痛苦）、感知觉（是否存在幻听，内容是否为指责性或命令性，如“你活着没用，该去死”）、思维（是否有自罪妄想、虚无妄想，如“我的内脏已经腐烂”“世界即将毁灭”）、认知功能（注意力是否涣散，记忆力下降以近期记忆为主还是远期记忆受累，智能检查排除痴呆）、意志行为（有无自杀观念、计划或企图，如近期是否购买安眠药、查看自杀方法，是否存在拒食、拒药行为）及自知力（对疾病的认识程度，是否主动求治或否认患病）等维度系统评估，同时采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）、蒙哥马利-阿斯伯格抑郁量表（MADRS）量化症状严重程度，前者≥24分为重度抑郁，17-23分为中度，7-16分为轻度；后者≥35分提示极重度，20-34分为重度，10-19分为中度，10分为轻度。

（二）躯体与实验室评估

躯体检查重点关注生命体征（有无体位性低血压，排除α受体阻断剂类药物影响）、神经系统体征（腱反射是否亢进或减弱，排除器质性脑病）、甲状腺（触诊肿大或结节，提示甲状腺功能异常可能）。实验室检查包括血常规（排除贫血所致乏力）、生化全项（肝肾功能、电解质、血糖、血脂，评估躯体基础状况及药物代谢能力，如转氨酶升高需调整经肝脏代谢药物剂量）、甲状腺功能（TSH、FT3、FT4，鉴别甲状腺功能减退所致继发性抑郁）、维生素B12与叶酸水平（缺乏时可导致情绪障碍）、药物浓度监测（如既往服用丙米嗪等治疗窗窄的药物）、毒理学筛查（怀疑物质滥用时检测酒精、苯二氮?类、阿片类等）。影像学检查根据临床线索选择，如老年患者或有头痛、局灶神经体征者行头颅CT/MRI，排除脑血管病、脑肿瘤；青少年患者若有抽搐史或意识障碍，加做脑电图排除癫痫所致精神障碍。

（三）共病与风险评估

采用共病筛查工具评估焦虑障碍（广泛性焦虑量表GAD-7）、物质使用障碍（酒精使用障碍筛查量表AUDIT、药物滥用筛查试验DAST）、睡眠障碍（匹兹堡睡眠质量指数PSQI），以及躯体疾病共病情况（如糖尿病、冠心病、帕金森病等慢性疾病，需记录病程、治疗方案及对抑郁的潜在影响）。自杀风险评估为重中之重，使用哥伦比亚自杀严重程度评定量表（C-SSRS），从自杀观念（频率、强度、可控性）、自杀计划（是否具体，如“准备在周末服用家中剩余的安眠药”）、自杀行为（既往自杀未遂史，包括方法、抢救情况、当时动机）、近期触发事件（失业、离婚、躯体疾病诊断等）四个维度分级，极高风险者（存在即刻自杀计划且意图强烈）需立即启动危机干预流程。

二、精准诊断与鉴别诊断

（一）诊断标准应用

依据ICD-10诊断标准，明确抑郁发作的核心症状（至少满足情绪低落、兴趣/愉快感丧失、精力不足/疲劳感中2项）及附加症状（集中注意困难、自我评价低、自罪观念/无价值感、悲观绝望、自杀观念/行为、睡眠障碍、食欲改变及体重变化），结合症状持续时间（至少2周）、社会功能受损程度（如无法工作、回避社交）及排除标准（非器质性疾病或精神活性物质所致）作出诊断。分型需明确：是否伴精神病性症状（幻觉、妄想，如被害妄想或虚无妄想）、是否伴躯体症状（显著的睡眠/食欲障碍、精神运动性激越或迟滞）、是否为复发性抑郁障碍（至少2次发作，缓解期≥2个月）。严重程度分级参考HAMD-17评分及临床整体印象量表（CGI），轻度者日常功能轻度受损，中度者功能显著受损需协助，重度者几乎完全丧失自理能力。

（二）鉴别诊断要点

1.双相情感障碍：重点询问是否有过持续至少4天的轻躁狂/躁狂发作史（如情绪高涨、精力充沛、言语增多、活动增加、睡眠需求减少、鲁莽行为），部分患者可能以混合状态起病（同时存在抑郁与躁狂症状），需警惕抗抑郁药诱发转躁风险，尤其家族史阳性或既往有