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2025年扳机指和伸肌腱自发性断裂临床路径

患者入院后首先进行全面病史采集，重点关注症状发生时间、演变过程及诱发因素，如扳机指患者需询问是否有手指屈伸时弹响、卡顿或疼痛，症状是否在晨起或劳累后加重，既往是否有长期重复性手指活动史（如键盘操作、乐器演奏）或系统性疾病（糖尿病、类风湿关节炎、痛风等）；伸肌腱自发性断裂患者需明确断裂发生是否与外伤相关，若为自发性应详细询问有无长期类固醇激素使用史、慢性肌腱炎病史或结缔组织病（如系统性红斑狼疮），同时记录患指是否存在麻木、感觉异常等神经症状。体格检查需遵循规范流程，扳机指检查时固定患指近节，嘱患者主动屈伸，触诊A1滑车区域（掌指关节掌侧）有无压痛、增厚或结节，观察是否出现弹响及卡顿位置，被动活动时判断肌腱滑动度；伸肌腱断裂检查则需评估患指主动伸直功能，对比健侧观察是否存在伸直迟滞或畸形（如锤状指畸形提示伸肌腱止点断裂，Boutonnière畸形提示中央束断裂），触诊肌腱走行区有无空虚感或压痛，同时行捏握试验、合指试验评估肌腱连续性，联合两点辨别觉检查排除合并神经损伤。

实验室检查需结合患者基础疾病选择项目，对疑似代谢性疾病者检测空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血尿酸、类风湿因子、抗CCP抗体及炎症指标（血沉、C反应蛋白），糖尿病患者需将空腹血糖控制在8mmol/L以下、HbA1c＜7%方可进行手术干预。影像学评估首选高频超声（12-18MHz探头），扳机指可见A1滑车增厚（正常厚度＜1mm，病变时可达2-4mm）、屈肌腱水肿增粗（直径＞3mm）或肌腱内低回声区，动态扫查可观察肌腱通过滑车时的卡压现象；伸肌腱断裂超声表现为肌腱连续性中断，断端可见低回声血肿或纤维瘢痕，陈旧性断裂可见肌腱回缩、断端间距增大，同时可评估肌腱周围软组织肿胀及骨质情况。对超声图像不典型或需明确肌腱断裂范围者，进一步行MRI检查，采用脂肪抑制T2WI序列，扳机指显示A1滑车与屈肌腱之间信号增高，伸肌腱断裂则可清晰显示肌腱断端位置、回缩程度及合并的骨损伤（如止点撕脱骨折），MRI对中央束、侧束损伤的鉴别诊断具有重要价值（中央束断裂可见近节指间关节背侧信号异常，侧束断裂则表现为侧副韧带区域信号改变）。

诊断明确后需进行多学科术前评估，内分泌科会诊优化糖尿病患者血糖管理，建议术前3天开始使用胰岛素控制血糖（空腹血糖＜7.8mmol/L，餐后2小时＜10mmol/L）；风湿免疫科协助调整类风湿关节炎患者用药方案，术前2周停用甲氨蝶呤、来氟米特等免疫抑制剂，改用激素桥接治疗以降低感染风险。手术方案选择需个体化，扳机指患者若病程＜3个月、症状较轻（仅疼痛无弹响），可先行保守治疗：采用患指制动（佩戴掌侧支具固定掌指关节于屈曲30°位），联合局部理疗（超声波治疗，频率1MHz，强度1.0W/cm2，每次15分钟，每周3次）及非甾体抗炎药外用（双氯芬酸二乙胺乳胶剂，每日3次涂抹A1滑车区域），若保守治疗4周无效或症状加重（出现持续性卡顿），则行手术松解。手术采用局部麻醉（1%利多卡因+0.5%布比卡因混合液行指根阻滞），于掌指关节掌侧做长约1.5cm横切口，依次切开皮肤、皮下组织，注意保护皮下神经分支（如指掌侧固有神经），暴露A1滑车后，用尖刀沿滑车纵轴切开（避免横向切断以防关节不稳），松解过程中需全程直视肌腱，确保肌腱表面滑膜及血管束完整，松解完成后被动屈伸患指，确认无弹响及卡顿，检查滑车松解范围是否足够（通常松解A1滑车全长，若合并A2滑车增厚可部分松解），彻底止血后用5-0可吸收线皮下缝合，无菌敷料包扎。

伸肌腱自发性断裂患者确诊后原则上应尽早手术修复（新鲜断裂＜2周者修复效果更佳），陈旧性断裂（＞6周）需评估肌腱缺损情况，缺损＞1cm时需行肌腱移植（取掌长肌腱或趾长伸肌腱）。手术根据断裂部位选择切口：止点断裂（Ⅰ区）采用远节指骨背侧“L”形切口，暴露伸肌腱止点，若合并撕脱骨折需用1.2mm克氏针固定骨折块（逆行穿针至远节指骨基底，穿出皮肤后复位骨折块，顺行将克氏针打入近节指骨固定），肌腱止点重建采用Bunnell缝合法（2-0不可吸收缝线经骨隧道固定）；中央束断裂（Ⅱ区）采用近节指间关节背侧纵切口，分离皮下组织时注意保护伸肌腱腱帽，找到中央束断端后用3-0编织缝线行Kessler缝合，同时修复可能合并的侧束损伤（侧束向掌侧脱位时需复位并与中央束编织缝合）；联合腱断裂（Ⅲ区）需暴露掌指关节背侧伸肌腱帽，清除断端瘢痕组织，采用改良Kessler缝合法（双束缝合增强抗张力），术后用3-0可吸收缝线间断缝合腱周组织。所有伸肌腱修复术后均需采用定制支具固定：止点断裂固定患指于伸直位（远节指骨过伸5°），中央束断裂固定近节指间关节伸直、远节指间关节自由活动，联合腱断裂固定掌指关节伸直位，固定时间根据断裂部位调整（止点断裂6周，中