心理咨询服务合同协议书范本模板.docxVIP

引言

本合同旨在明确心理咨询服务过程中，咨询双方（来访者与心理咨询师/机构）的权利、义务、责任及相关约定，以保障咨询过程的专业性、规范性与安全性，促进咨询目标的达成。双方本着自愿、平等、诚信的原则，经友好协商，达成如下协议：

一、咨询双方基本信息

甲方（来访者/咨询对象）：

姓名：_________________________

性别：_________________________

出生日期：______年____月____日

联系电话：_____________________

电子邮箱：_____________________

通讯地址：_____________________

紧急联系人及电话：_____________________

（若来访者为未成年人或限制民事行为能力人，需填写监护人信息）

监护人姓名：___________________

与来访者关系：_________________

联系电话：_____________________

乙方（心理咨询师/咨询机构）：

机构名称（若为机构）：_________________________

咨询师姓名：_________________________

咨询资质：_________________________（例如：国家二级心理咨询师，证书编号：_________）

执业地点/机构地址：_________________________

联系电话：_____________________

电子邮箱：_____________________

二、咨询服务内容与目标

1.咨询议题：双方共同探讨并明确来访者希望通过咨询解决的主要问题，例如：情绪调节、人际关系、职业发展、个人成长、创伤修复、亲子关系等。具体描述：________________________________________________________________________________________________________________________________

2.咨询目标：基于上述议题，双方共同商议确定咨询的短期目标与长期目标。咨询目标应具有具体性、可行性与可评估性。

*短期目标（例如，1-3个月内）：_________________________________________________________________

*长期目标（例如，3个月以上或整个咨询周期）：_____________________________________________________________

3.咨询方式：双方约定采用的咨询方式为：（可多选，在□内打√）

□面对面咨询□视频咨询□电话咨询□文字咨询（如邮件/即时通讯工具，需注明具体平台）

（注：不同咨询方式可能涉及不同的保密风险及技术要求，双方需就此达成共识。）

三、咨询期限与频次

1.咨询期限：本咨询协议自______年____月____日起，至______年____月____日止，共计约______周/月。具体结束时间可根据咨询进展和双方协商进行调整。

2.咨询频次：双方约定每周咨询______次/每两周咨询______次。

单次咨询时长为______分钟（通常为50-60分钟/次，具体可协商）。

3.咨询时间：双方约定常规咨询时间为每周______（星期）的______时______分。

（注：首次咨询时间为______年____月____日______时______分）

四、咨询费用及支付方式

1.咨询费用标准：单次咨询费用为人民币____________元（大写：________________________元整）。

（注：若涉及不同咨询方式、资深咨询师或特殊项目，费用可能有所调整，具体以双方协商为准。）

2.支付方式：（可多选或单选，在□内打√并填写具体信息）

□银行转账：户名：________________________开户行：________________________账号：________________________

□微信支付：微信号：________________________

□支付宝支付：支付宝账号：________________________

□现金支付（仅限当面交付）

3.支付周期：

□首次咨询前支付本次咨询费用。

□按______（周/月/疗程）预付咨询费用，即于每______的第______个工作日之前支付下期费用。

□其他约定：_____________________________________________________