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2023膜解剖理念在食管癌根治术中的应用

摘要

基于膜解剖的胃肠肿瘤根治术已经大幅降低了术后复发率，提高了手

术疗效。但膜解剖食管癌根治术中并未得到普遍采用。我们的研究

发现，作为前肠器官，食管同样具有系膜结构，食管癌系膜内同样存

第五转移，系膜完整性破坏导致的癌泄露和转移，可能是术后高复

发率的根本原因。应用纳米碳及口引味菁绿荧光示踪显示，食管上段的

淋巴引流到胃左动脉系膜淋巴结。为此，我们食管癌根治术中，采

用膜解剖理论，将食管癌、食管系膜、胃左动脉及其系膜和系膜内的

所有结构一同完整切除，彻底清除癌肿、阻止癌细胞通过血管、淋巴

系统和系膜内转移进行的播散、提高了疗效和预后。本文通过阐述食

管膜解剖结构的理论基础、胚胎发育、影像学、尸体解剖以及腔镜观

察到的结构以及食管膜解剖理论食管癌根治术中的应用效果，阐明

了食管膜解剖结构以及食管癌的淋巴引流特点，揭示食管癌淋巴结转

移规律、优化淋巴结清扫策略，从而提高食管癌根治术的疗效。

食管癌最主要的转移途径为淋巴结转移，然而，食管的淋巴引流和食

管癌的淋巴结转移途径不明确，食管癌淋巴结转移规律仍存较多争

议。现阶段食管癌根治术的淋巴结清扫策略尚无定论，临床上食管癌

的手术治疗方法也并无统一标准，这是造成患者食管癌术后局部复发

率高和长期生存率低的重要原因。如何优化、规范食管癌的根治术和

淋巴结清扫策略，减少或避免癌残留或癌泄漏导致的局部复发和转移，

是目前急需解决的一大临床难题。

龚建平教授提出的肿瘤第五转移途径为食管癌根治手术策略提供了一个

新思路⑴。根据膜解剖和肿瘤的〃第五转移〃理论，消化道外周的系膜和筋

膜构成的膜解剖结构是一个密闭的〃信封〃样结构，其内包含了结缔组织、

血管、神经、淋巴组织等结构；癌细胞膜解剖结构内的脱落、播散、种

植转移即为肿瘤的第五转移途径⑴。根据膜解剖的理念，胃肠道肿瘤的根

治性切除应将患病器官或部位连同器官外周膜解剖内的所有组织结构完

整切除，以减少肿瘤细胞的残留、泄和转移;无须逐一清扫单个淋巴结，

不仅减少了对肿瘤和淋巴结的挤压触碰，更减少了癌细胞的转移，极大提

高了手术疗效。

传统的食管癌根治术并未引入膜解剖的概念。本文通过胸腹腔镜观察到的

特殊食管膜解剖结构，利用纳米碳示踪剂的示踪原理，并根据肿瘤第五转

移途径的理论，阐明食管膜解剖结构和淋巴引流的特点和范围，探讨膜解

剖理念应用于食管癌根治术中的合理性。

一、当前食管癌根治术的局限

目前，食管的淋巴引流和食管癌的淋巴结转移途径不明确。已有研究

发现，食管癌存在远距离转移和跳跃式淋巴结转移现象【2-久远距离

转移〃是指上中段食管癌常常出现腹腔内胃左动脉周围淋巴结转移;〃跳

跃式转移〃则是指上中段食管癌时，隆突或食管旁淋巴结是阴性、但腹

腔内淋巴结却有转移⑸。目前，对食管膜解剖和食管淋巴引流规律的

认识尚无法解释这些临床现象⑹。日本对于食管癌淋巴结的颈部、纵

隔区（胸部）和腹部三区分组，并非基于食管膜解剖理论和淋巴引流

规律，而仅仅是基于不同的解剖区域进行划分的⑺。这些研究无法正

确反映食管癌的淋巴引流规律和食管膜解剖结构，无法真正用于指导

食管癌的临床根治术，也无法解释食管癌的远距离转移和跳跃式淋巴

结转移的现象12-41。

当前针对食管癌淋巴结转移规律的研究，大多是临床回顾性观察研究，

其研究结论存在很大争议8［-叫（1）隆突淋巴结的争议。1994年慕尼

黑国际食管疾病会议、美国癌症联合会第七版癌症分期和第十版日本

食管癌分级均认为,食管癌根治术时均应常规清扫隆突淋巴结

但有多项临床观察研究却显示，清扫隆突淋巴结并未带来显著的生存