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2025年病案首页规范化填写考核试题及答案

一、单选题（每题2分，共30分）

1.患者因“急性阑尾炎”入院行手术治疗，术后第3天出现“切口感染”，出院主要诊断应选择（）

A.急性阑尾炎B.切口感染C.急性阑尾炎伴切口感染D.手术后状态

答案：A

解析：根据主要诊断选择原则，病因诊断优先于并发症。急性阑尾炎为本次入院的主要治疗原因，切口感染为术后并发症，应作为其他诊断。

2.下列关于“入院病情”填写的说法，错误的是（）

A.“有”指入院时已存在的疾病B.“临床未确定”指入院时存在但未确诊的情况

C.“无”指入院时不存在，出院时新发生的疾病D.“情况不明”可用于所有无法判断的情况

答案：D

解析：“情况不明”仅限用于入院时存在但未明确诊断，且出院时仍无法确定与本次住院疾病关系的情况，不可随意使用。

3.患者因“2型糖尿病性肾病（CKD3期）”入院，同时存在“高血压3级（很高危组）”，主要诊断选择依据是（）

A.糖尿病为慢性病，优先选择B.肾病为本次治疗重点，优先选择

C.高血压为合并症，作为其他诊断D.根据ICD-10编码顺序选择

答案：B

解析：主要诊断应选择对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病。糖尿病性肾病为本次入院的主要治疗问题，故作为主要诊断。

4.手术记录中“手术级别”应根据（）填写

A.手术医师职称B.手术难度分级C.患者病情严重程度D.医院自行规定

答案：B

解析：手术级别依据《医疗机构手术分级管理办法》，按手术难度、风险程度分为四级，与医师职称无关。

5.患者因“车祸致右股骨骨折”入院，既往有“冠心病（稳定型心绞痛）”病史，本次住院未对冠心病进行治疗，冠心病应填写为（）

A.主要诊断B.其他诊断C.不填写D.合并症

答案：B

解析：既往疾病虽未治疗，但如对本次住院诊疗过程有影响（如增加麻醉风险），应作为其他诊断填写。

6.“出院方式”中的“医嘱离院”是指（）

A.患者自行离院B.经医师同意后出院C.转往其他医疗机构D.死亡

答案：B

解析：医嘱离院指患者病情稳定，经主管医师评估后同意出院；自行离院为未遵医嘱出院，需注明“自动出院”。

7.肿瘤患者本次入院行化疗，主要诊断应选择（）

A.原发肿瘤B.肿瘤转移灶C.化疗D.肿瘤相关性贫血

答案：C

解析：当住院目的为治疗肿瘤的并发症或进行化疗、放疗时，以治疗操作或并发症为主要诊断，原发肿瘤作为其他诊断。

8.下列关于“ICD-10编码”的说法，正确的是（）

A.同一疾病只能有一个编码B.未特指部位的编码可替代具体部位编码

C.并发症编码需与主要诊断编码联合使用D.症状编码可作为主要诊断

答案：C

解析：部分疾病可有多个编码（如合并症）；未特指部位编码不可随意替代具体部位；症状编码仅在无法明确病因时作为主要诊断。

9.患者入院时“意识模糊”，出院诊断为“急性脑梗死”，入院病情应填写（）

A.有B.临床未确定C.无D.情况不明

答案：B

解析：入院时存在意识模糊（症状），但尚未确诊为脑梗死，故入院病情为“临床未确定”。

10.“损伤、中毒的外部原因”应填写（）

A.疾病的病理机制B.导致损伤的具体事件（如“车祸”“跌倒”）

C.损伤部位D.中毒物质名称

答案：B

解析：外部原因需记录导致损伤/中毒的具体事件或环境，如“机动车与行人碰撞”“意外服用安眠药”。

11.患者因“妊娠39周，头位，待产”入院，顺利分娩，主要诊断应选择（）

A.正常妊娠监督B.单胎活产C.头位顺产D.妊娠39周

答案：C

解析：产科主要诊断应选择妊娠结局，如“头位顺产”“剖宫产”等，而非妊娠周数。

12.“其他诊断”的填写顺序为（）

A.并发症、合并症、既往史B.合并症、并发症、既往史

C.既往史、并发症、合并症D.按疾病严重程度排序

答案：A

解析：其他诊断应先填写与主要诊断相关的并发症，再填写合并症，最后填写既往史（未治疗的慢性病）。

13.患者行“腹腔镜胆囊切除术”，手术名称中的“腹腔镜”属于（）

A.手术方式B.手术部位C.手术目的D.手术入路

答案：A

解析：手术名称构成包括：部位+术式+入路+目的，如“腹腔镜（入路）胆囊（部位）切除（术式）术”。

14.“死亡患者尸检”项应填写（）

A.“是”或“否”B.尸检结果C.未尸检原因D.无需填写

答案：A

解析：仅需注明是否进行尸检，尸检结果在死亡记录中描述，不在首页填写。

15.电子病案首页中“医师签名”应采用（）

A.手写签名扫描上传B.电子签名（符合《电子签名法》）

C.打