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人身安全与心理咨询服务协议

甲方（服务提供方）：[机构名称或个人姓名]

地址：[机构或个人地址]

统一社会信用代码/身份证号：[机构或个人代码/号码]

乙方（服务接受方）：[来访者姓名]

地址：[来访者地址]

身份证号：[来访者身份证号]

鉴于甲方拥有提供专业心理咨询服务及/或人身安全保障服务的资质和能力，乙方有获得相关服务的需要，双方经友好协商，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，达成如下协议：

第一条服务目的与内容

1.1本协议旨在为乙方提供心理咨询服务，并辅以必要的人身安全保障措施，以促进乙方心理健康，并应对可能存在的人身安全风险。

1.2心理咨询服务内容包括但不限于：个体心理咨询服务、心理评估、情绪支持、应对策略指导等，具体服务项目由甲方根据乙方需求提供。

1.3人身安全保障措施可能包括：在甲方指定场所内提供安保人员presence、安全区域管理、紧急情况应对预案执行、安全风险评估与沟通等。具体措施根据乙方情况及评估结果确定。

第二条服务期限

2.1本协议服务期限自[起始日期]起至[终止日期]止，或直至双方协商一致终止，或根据服务实际需求动态调整，直至人身安全风险得到有效控制或双方另有约定。

2.2服务频率与时长：甲方为乙方提供[具体咨询频率，如每周一次]的心理咨询服务，每次时长[具体时长，如50分钟]，具体时间由双方协商确定。人身安全保障措施根据需要持续提供。

第三条服务费用与支付

3.1心理咨询服务费用：乙方可选择以下方式支付咨询费用：

（1）每次服务后支付：人民币[具体金额]元/次。

（2）按周期支付：每[具体周期，如每周/每月]支付人民币[具体金额]元。

（3）按总额支付：本协议期内累计支付人民币[具体金额]元。

3.2人身安全保障措施相关费用（如有）：[具体说明费用包含哪些项目，如安保服务费、安全评估费等]，费用标准为人民币[具体金额]元/[单位，如月/次]，支付方式为[具体说明，如随咨询费一并支付/单独支付]。

3.3费用支付时间：乙方应在[具体时间节点，如每次服务开始前/每月指定日期前]向甲方支付相关费用。

3.4逾期支付：乙方未按时支付费用的，每逾期一日，应按应付未付金额的[具体比例，如万分之五]向甲方支付违约金。逾期超过[具体天数]的，甲方有权暂停提供服务，直至费用付清。

第四条人身安全保障细则

4.1甲方承诺将采取合理且必要的措施保障乙方在接受服务期间的人身安全，但不对绝对安全负责。

4.2甲方可能对乙方进行安全风险评估，评估结果将用于制定个性化的安全保障方案。乙方有义务如实告知甲方可能影响其安全的风险因素。

4.3在甲方场所内，甲方可能实施的安全措施包括但不限于：限制或禁止携带危险物品、实施监控（甲方将采取合理措施保护乙方隐私）、安保人员巡逻或驻守等。乙方应遵守甲方现场的安全管理规定。

4.4甲方应制定并演练紧急情况应对预案，包括但不限于应对暴力冲突、自杀自伤风险、自然灾害等情况。紧急联系方式将告知乙方及相关联系人。

4.5发生紧急情况时，甲方工作人员应根据预案采取措施，并视情况立即联系乙方紧急联系人、相关应急服务机构或执法部门。甲方有义务在合理范围内协助乙方及相关部门处理紧急事务。

第五条心理咨询服务细则

5.1咨询形式：本协议项下的心理咨询服务主要采用[个体/团体/线上/线下]形式进行。

5.2咨询师：甲方将为乙方指派具备相应资质的心理咨询师[咨询师姓名]提供服务，或根据乙方需求安排其他合适咨询师。

5.3咨询目标：双方初步商定的咨询目标为[简述咨询目标]，具体目标可在咨询过程中根据实际情况调整。

第六条保密义务

6.1甲方及参与服务的所有工作人员（以下简称“甲方人员”）对在服务过程中获悉的乙方的个人信息、心理状况、咨询内容、评估结果以及涉及人身安全的信息（以下简称“保密信息”）负有严格的保密义务。

6.2甲方人员仅能在以下情况下披露保密信息：

(1)乙方的明确同意；

(2)为提供乙方服务所必需，并告知乙方；

(3)法律、法规或政府机构要求甲方披露；

(4)为防止乙方或他人面临即发的、严重的、合理的身体伤害，甲方依据法律法规或职业伦理规范有义务采取合理措施告知相关方（如紧急联系人、医疗机构、执法部门等），但甲方应在采取此类措施前，尽可能告知乙方，除非告知会危及安全；

(5)甲方内部的合规性审查、培训或督导，但披露内容将进行必要脱敏处理；

(6)甲方人员离职后，仍需遵守本保密义务。

6.3乙方也有义务对在服务过程中从甲方人员处获取的关于其他服务对象的保密信息予以保密。

第七条会谈记录与保管