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青海省中医院三级公立中医医院绩效考核自评报告考核指标自评情况

一、医疗质量

（一）门诊患者抗菌药物使用率

1.指标概述：门诊患者抗菌药物使用率是指门诊使用抗菌药物的患者人次占同期门诊就诊患者总人次的比例。该指标反映了医院门诊抗菌药物的使用情况，合理的使用率有助于控制细菌耐药、减少药物不良反应。

2.自评情况：通过对门诊处方的统计分析，本考核周期内门诊患者抗菌药物使用率为[X]%。与上一考核周期相比，下降了[X]个百分点，达到了国家规定的不超过[X]%的标准。这主要得益于医院加强了对抗菌药物使用的管理，开展了抗菌药物合理使用培训，定期对门诊处方进行点评，对不合理使用抗菌药物的医生进行警示和干预。

3.存在问题：部分科室的门诊患者抗菌药物使用率仍高于医院平均水平，可能与科室的疾病特点和医生的用药习惯有关。

4.改进措施：针对使用率较高的科室，进行专项培训和指导，加强对特殊疾病抗菌药物使用的规范。同时，进一步完善处方点评制度，加大对不合理用药的处罚力度。

（二）住院患者抗菌药物使用率

1.指标概述：住院患者抗菌药物使用率是指住院使用抗菌药物的患者人次占同期住院患者总人次的比例。该指标反映了医院住院患者抗菌药物的使用强度，对于控制医院感染和细菌耐药至关重要。

2.自评情况：本考核周期内，住院患者抗菌药物使用率为[X]%，较上一考核周期有所下降，但仍高于国家规定的不超过[X]%的标准。医院采取了一系列措施来降低使用率，如开展抗菌药物分级管理、加强临床药师参与临床治疗等，但由于部分科室收治的患者病情较重，感染风险较高，导致整体使用率仍偏高。

3.存在问题：抗菌药物分级管理制度在部分科室执行不够严格，存在越级使用抗菌药物的情况。临床药师对临床治疗的参与度有待进一步提高。

4.改进措施：加强对医务人员的抗菌药物分级管理培训，明确各级抗菌药物的使用权限和指征。增加临床药师的配备，提高临床药师参与临床治疗的深度和广度，为临床合理用药提供专业支持。

（三）手术患者预防性抗菌药物使用率

1.指标概述：手术患者预防性抗菌药物使用率是指手术患者中预防性使用抗菌药物的患者人次占同期手术患者总人次的比例。合理的预防性使用抗菌药物可以有效降低手术部位感染的发生率。

2.自评情况：本考核周期内，手术患者预防性抗菌药物使用率为[X]%，基本符合国家规定的不超过[X]%的标准。医院制定了详细的手术患者预防性抗菌药物使用规范，明确了用药时机、用药品种和用药疗程。通过加强对手术科室的培训和监督，预防性抗菌药物的使用逐渐规范。

3.存在问题：部分手术患者预防性抗菌药物的用药疗程过长，存在过度用药的现象。

4.改进措施：进一步加强对手术患者预防性抗菌药物使用规范的宣传和培训，强调合理的用药疗程。定期对手术患者预防性抗菌药物使用情况进行专项检查，对过度用药的医生进行严肃处理。

（四）抗菌药物使用强度

1.指标概述：抗菌药物使用强度是指每100人天中消耗的抗菌药物的DDD数（DefinedDailyDose，限定日剂量）。该指标反映了医院抗菌药物的使用强度，是衡量抗菌药物合理使用的重要指标之一。

2.自评情况：本考核周期内，抗菌药物使用强度为[X]DDD，高于国家规定的不超过[X]DDD的标准。虽然医院采取了一系列措施控制抗菌药物的使用，但由于住院患者病情复杂，抗菌药物使用量仍然较大。

3.存在问题：部分抗菌药物的使用频率过高，尤其是一些广谱抗菌药物。抗菌药物的联合使用不够合理，存在重复用药的情况。

4.改进措施：加强对抗菌药物使用的监测和分析，定期公布抗菌药物使用强度排名。对使用频率过高的抗菌药物进行重点监控，限制其使用。优化抗菌药物的联合使用方案，避免重复用药。

（五）住院患者压疮发生率

1.指标概述：住院患者压疮发生率是指住院患者中新发压疮的患者人次占同期住院患者总人次的比例。压疮的发生不仅会增加患者的痛苦和医疗费用，还会影响患者的康复和预后。

2.自评情况：本考核周期内，住院患者压疮发生率为[X]%，较上一考核周期有所下降。医院加强了对压疮预防的管理，开展了压疮风险评估培训，为高危患者采取了有效的预防措施，如使用减压床垫、定时翻身等。

3.存在问题：部分科室对压疮预防的重视程度不够，压疮风险评估不够准确。护理人员对压疮预防知识的掌握不够扎实，预防措施执行不到位。

4.改进措施：进一步加强对科室的压疮预防管理，将压疮发生率纳入科室绩效考核指标。加强对护理人员的压疮预防知识培训，提高压疮风险评估的准确性和预防措施的执行力度。

（六）阴道分娩新生儿产伤发生率

1.指标概述：阴道分娩新生儿产伤发生率是指阴道分娩新生儿中发生产伤的新生儿人次占同期阴道分娩新生儿总人次的比例。降低产伤发生率是保障新生儿安全和健康的重要指标。