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急性阑尾炎临床诊疗指南

急性阑尾炎是外科最常见的急腹症之一，指阑尾发生的急性炎症性病变，好发于青少年（20-30岁多见），男性略多于女性。其发病机制主要与阑尾管腔阻塞（如淋巴滤泡增生、粪石嵌顿、异物或肿瘤）及细菌感染（以大肠杆菌、肠球菌、厌氧菌为主）相关。病理类型可分为单纯性阑尾炎（黏膜层和黏膜下层炎症）、化脓性阑尾炎（全层炎症伴脓肿形成）、坏疽性及穿孔性阑尾炎（管壁坏死或穿孔，可继发局限性或弥漫性腹膜炎）。及时诊断与规范治疗是改善预后、降低并发症风险的关键。

一、临床表现

（一）症状

1.腹痛：典型表现为“转移性右下腹痛”，约70%-80%患者以此为首发症状。初始疼痛多位于上腹部或脐周，呈持续性隐痛或胀痛，程度较轻；数小时（6-8小时，偶可达12-24小时）后疼痛逐渐转移并固定于右下腹（麦氏点，即脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处）。部分患者可直接出现右下腹痛（如盲肠后位阑尾），或因阑尾位置变异（盆腔位、肝下区位等）表现为耻骨上区、右上腹等部位疼痛。若腹痛突然减轻后再次加剧，需警惕阑尾穿孔可能。

2.胃肠道症状：早期可出现恶心、呕吐（多为反射性，呕吐物为胃内容物），部分患者伴食欲减退；盆腔位阑尾刺激直肠或膀胱时，可出现里急后重（便意频繁但排便量少）或尿频、尿急。

3.全身症状：早期多无明显发热，随炎症进展可出现低热（37.5-38.5℃）；化脓性或坏疽性阑尾炎时体温可达38.5℃以上；若出现寒战、高热（＞39℃），需考虑门静脉炎或脓毒症可能。

（二）体征

1.腹部压痛：右下腹固定压痛是最常见且重要的体征，压痛点多位于麦氏点，可随阑尾位置变异而改变（如盲肠后位压痛点偏高，盆腔位偏下）。炎症扩散至壁层腹膜时，可出现反跳痛（按压后突然抬手引发疼痛加剧）及肌紧张（腹壁肌肉强直），提示阑尾化脓、坏疽或穿孔。

2.特殊体征：

-结肠充气试验（Rovsing征）：左手按压左下腹降结肠区，右手向近端加压，若引发右下腹疼痛为阳性，提示阑尾炎症。

-腰大肌试验（Psoas征）：患者左侧卧位，右大腿后伸，若引发右下腹疼痛为阳性，提示阑尾位于盲肠后位或腰大肌前方。

-闭孔内肌试验（Obturator征）：患者仰卧，右髋和右膝屈曲90°，被动内旋右大腿，若引发右下腹疼痛为阳性，提示阑尾靠近闭孔内肌（盆腔位）。

3.直肠指检：盆腔位阑尾或阑尾周围脓肿时，直肠右前方有触痛；若形成盆腔脓肿，可触及痛性包块。

二、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞计数（WBC）及中性粒细胞比例升高，化脓性或坏疽性阑尾炎时WBC常＞10×10?/L，中性粒细胞比例＞75%；部分患者（如老年人或免疫抑制状态）WBC可正常或仅中性粒细胞比例升高。

2.炎症标志物：C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）升高，可辅助判断炎症严重程度及治疗反应。

（二）影像学检查

1.超声检查：首选的初筛影像学检查，尤其适用于儿童、孕妇及肥胖程度较轻者。典型表现为阑尾增粗（直径＞6mm）、管壁增厚（＞2mm）、腔内强回声粪石，周围可见液性暗区或网膜包裹。超声对阑尾周围脓肿的诊断价值较高，但受操作者经验、肠气干扰等因素影响，阴性结果不能排除诊断。

2.CT检查：对复杂病例（如怀疑穿孔、腹腔脓肿、诊断不明确）的诊断准确率＞90%。可清晰显示阑尾形态（直径＞6mm、周围脂肪间隙模糊、系膜水肿）、粪石、周围积液或脓肿，同时可排除其他急腹症（如憩室炎、肿瘤）。

3.MRI检查：孕妇或对CT辐射禁忌者的替代选择，对阑尾及周围组织的分辨率高，无辐射风险，但检查时间较长、费用较高。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断标准

综合临床表现、实验室检查及影像学结果：

-典型转移性右下腹痛+右下腹固定压痛；

-WBC或中性粒细胞比例升高；

-超声或CT提示阑尾增粗、周围炎症改变。

（二）鉴别诊断

需与其他急腹症及非外科疾病鉴别：

1.胃十二指肠溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发剧烈刀割样上腹痛，迅速扩散至全腹；查体全腹压痛、反跳痛、肌紧张（“板状腹”）；立位腹平片可见膈下游离气体。

2.右侧输尿管结石：突发右下腹或腰部绞痛，向会阴部放射；伴血尿；超声或CT可见输尿管走行区高密度影。

3.妇科疾病：

-异位妊娠破裂：有停经史，突发下腹痛伴阴道少量出血；血β-HCG升高；超声提示宫腔外孕囊或盆腔积液（后穹窿穿刺可抽得不凝血）。

-卵巢囊肿蒂扭转：突发一侧下腹痛，伴恶心、呕吐；妇科检查可触及痛性包块；超声提示卵巢囊肿。

4.急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继发于上呼吸道感染；腹痛范围较广，压痛不固定；超声可见肠系膜