病历质量过程管理的实施课件.pptVIP

江西省病案管理质量控制中心

南昌大学第一附属医院

郑泽琪;内容;一、病历及其质量的重要性;病历的重要性：

1、为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；

2、涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；

3、可作为健康保健档案和医疗保险依据；

4、是体现医生临床工作能力，医疗质量、学术水平的载体。

病历书写必须及时规整，内容充实准确，符合病人诊疗需要及临床科研需要。;

直接反映医院的医疗水平、管理水平、学术水平

是医疗质量的重要载体

是新一轮医院评价的要求

;病历质量管理

是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性；是医疗质量管理的核心部分。;二、病历质量及其管理现状;病历常见的质量缺陷;病历质量管理存在的问题;三、病历质量管理的认识转变;书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径

高质量的病历来源于高标准、严要求

医院管理层要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一;理念转变;目标转变;病历质控机构的职能转变;四、病历质量管理的依据与内容;病历质量管理的依据;;病历书写时间控制;;病历内涵监控;病历内涵监控;病历内涵监控;;五、病历质量管理过程;病历质量管理过程;病历的基础质量是临床医师综合素质的体现

要求临床医师具有的综合素质:

完整的病历采集和整理能力

系统的体格检查能力

对疾病的诊断分析及判断能力

对急重症的抢救能力

上级医师指导下级医师的能力

掌握相关法律、法规能力

清晰、透彻、简捷的文字能力;提高基础质量的主要做法：

将病历书写作为三基培训内容

定期举办病历书写相关知识培训

如：《病历书写基本规范》《住院病案新首页》

病历知识竞赛

病历书写比赛

病历点评

病历展览

岗前培训

;加强对病历书写环节的监控与管理,是保证病历质量的关键环节

主要做法包括：网上病历实时监控

病房病历检查

;病历过程质量的书写要求;实时监控包括

系统自动信息发送

质控员手工监控信息发送

医师反馈修改信息

复核修改信息等环节。

监控的范围

日常病历监控

临床路径监控;一周内无科主任或副主任医师以上人员查房记录

住院超过48小时缺血尿便常规

一般病人病程记录超过三天

病危者超过一天未记录病程

住院满1月书写阶段小结;病历环节质量管理;病历终末质量的书写要求;主要做法：

归档病历抽查（参考住院病历质量评价标准）

重点病案（死亡、疑难）检查

内涵质量检查（第II套评分方法）

;入院记录;入院记录;日常病程记录;上级医师查房;围手术期相关记录;首次病程记录;手术安全核查表

手术风险评估表

手术护士清单记录单

术后病程记录。

术后连续三天的上级医师查房记录。

术后三天每天至少有一次病程记录，此三天内要有一次手术者或主治医师的查房记录。

术后须有麻醉师访视病人记录。

;围手术期相关记录;会诊记录;辅助检查及医嘱;辅助检查及医嘱;知情同意书;知情同意书;知情同意书;知情同意书;病历质量评价分级;需要引起注意的问题;病历书写质量一票否决制;六、实施病历质量过程管理的保障措施;制定实施方案;抓好病历质量控制的关键点;做到病历质量流程化管理;1、建立科学合理的组织机构;2、明确各级质控组织的职能;3、明确病历质控内容及标准;4、建立合理的质控流程;;5、明确评价奖惩措施;6、建立及时的反馈途径;谢谢大家！