昏迷病人的急诊救治(幻灯).pptVIP

昏迷病人的急诊救治

秭归县人民医院急诊科

洪凡

前言

提高昏迷病人的院前初步诊断正确率及抢救的成功率，是对急诊医务工作人员的基本要求。

急诊医学包括3个环节，即院前、院内急救及ICU，其中院前急救是急诊医学首要的一环，亦是降低急诊病死率之关键。昏迷是临床常见的症状，其病情复杂，发展快，病情凶险，随时可能死亡，如何提高昏迷病人的抢救成功率是急诊科医生的重要技能之一。

昏迷的定义

昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，对强烈的疼痛刺激也不能觉醒。意识障碍的最严重阶段。意识清晰度极度降低，对外界刺激无反应，程度较轻者防御反射及生命体征可以存在，严重者消失。

昏迷指数

一般常听到的昏迷指数指的就是「格拉斯哥昏迷指数」(Glasgowcomascale,简写成GCS)，是由Dr.Jennett于1974年于Glasgow这个地方提出的，起初是为了评估头部外伤病人的状态及预后而定的，之后则被广泛的运用於任何有意识变化的病患

昏迷指数评估

最佳运动反应－－－－－－－－－－－－－分数

听从命令－－－－－－－－－－－－－－－－6

对疼痛刺激处“会用手拨除”－－－－－－－5

对疼痛有“上下肢收缩性运动”－－－－－－4

对疼痛反射性上肢屈曲、下肢伸展性运动－－3

对疼痛反射性上下肢皆为伸展性运动－－－－2

对疼痛全无反应－－－－－－－－－－－－－1

发声反应

有条理的谈话－－－－－－－－－－－－－－5

谈话语无伦次，答非所问－－－－－－－－－4

只能说一些不适当的单字、词－－－－－－－3

只能发出无法分辨的声音－－－－－－－－－2

无发声反应－－－－－－－－－－－－－－－1

睁开眼睛

自发性张开眼睛－－－－－－－－－－－－－4

听到声音刺激张开眼睛－－－－－－－－－－3

对疼痛刺激才张开眼睛－－－－－－－－－－2

无张眼反应－－－－－－－－－－－－－－－1

正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重，昏迷指数越低。

轻度昏迷：13—14分

中度昏迷：9—12分

重度昏迷：3—8分

昏迷分级

浅昏迷：仅对强烈痛觉刺激才能引起肢体作些简单的防御回避反应，眼睑多半开。对语言、声音、强光等刺激均无反应，无自发性语言，自发性动作也极少。脑干的生理反射如瞳孔对光反射、角膜、吞咽、咳嗽及眶上压痛等反射等均正常存在。血压、脉搏、呼吸等生命体征多无明显改变。

中度昏迷：对强烈疼痛刺激的防御反应、角膜与瞳孔对光等反射均减弱，眼球无转动，大小便失禁或潴留，呼吸、脉搏、血压也有改变。

深昏迷：对外界一切刺激包括强烈的痛觉刺激都无反应，各种深、浅反射包括角膜、瞳孔对光等反射均消失，病理反射也多消失。瞳孔散大，大小便多失禁，偶有潴留，四肢肌肉松软张力低。血压可下降，脉搏细弱、呼吸不规律等不同程度的生命体征障碍

昏迷的病因

颅内病变：见于脑血管疾病、占位性病变、颅内感染、颅脑损伤及癫痛。

急性重症感染：如败血症、中毒性菌痢、肺炎、伤寒等。

内分泌、代谢性疾病；如肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、糠尿病高渗性昏迷、甲状腺危象、低血糖等。

心血管疾病：休克、阿-斯综合征。

中毒：安眠药、酒精、有机磷、氢化物、一氧化碳、吗啡等中毒。

水、电解质紊乱：稀释性低钠血症等。

中暑、触电、高山病等。

昏迷的伴随症状

发热：重症感染、颅内感染。

神经症状、体征：脑血管疾病。

呼吸缓慢：见于吗啡、巴比妥类、有机磷中毒。

瞳孔散大：阿托晶、酒精、氰化物中毒、癫痛。

瞳孔缩小：吗啡、巴比妥类、有机磷中毒。

心动过缓：颅内高压、房室传导阻滞、吗啡中毒等

昏迷的诊断

在搜集相关病史、进行体格检查以及辅助检查的基础上进行诊断。

一、急诊昏迷病史的采集：

可疑颅脑病变者，应询问有无高血压、高血脂及脑动脉硬化病史，有无头痛、呕吐、抽搐及偏瘫、有无发热

可疑中毒者，应询问居住环境，饮食情况，精神行为情绪有无异常，与有毒物接触及服毒史，有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、抽搐、呕吐物或呼气有无异味

可疑全身性疾病者，应询问有无心脏病、肺部病变、肝、肾疾病、糖尿病等病史，观察有无浮肿、呼吸困难、发绀，有无抽搐和震颤，有无发热、心跳呼吸节律有无改变，呼气有无异味等

二、辅助检查：

除了常规血、尿、便、心电图、胸片等检查外，对于昏迷患者还应根据病史和体格检查有选择地选取用辅助检查。

昏迷伴有神系统定位体征者应选择CT、脑电图、MRI等。

昏迷伴有脑膜刺激征者应选用腰穿及CSF检查、CT或MRI等。

没有神经系统定位征者考虑是全身疾病导致的昏迷应根据既往史有选择的进行检查如：有糖尿病病史者血糖及尿糖和酮体，慢性肾脏病史者查血肌酐、非蛋白氮含量、及电解质系列，肝脏病史查有无消化道出血、血氨浓度、血丙酮酸和乳酸等，肺脏病史者查血气分析，甲