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糖尿病足筛查与伤口处理记录

患者张某某，女，65岁，2型糖尿病病史13年，既往口服二甲双胍0.5gtid联合格列美脲2mgqd控制血糖，近3个月因饮食控制不佳，空腹血糖波动于8.2-11.5mmol/L，餐后2小时血糖12.3-16.8mmol/L。有高血压病史8年，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130-145/75-85mmHg。吸烟史20年，已戒3年；无饮酒史。主诉“左足第3趾腹破溃1周，伴疼痛、渗液”，于2024年3月15日就诊于我院内分泌科糖尿病足专病门诊。

一、糖尿病足筛查记录

（一）一般情况评估

患者神志清楚，体型偏胖（BMI27.3kg/m2），扶行入院，左足行走时呈跛行步态。主诉左足破溃处持续性钝痛，夜间静息时加重，影响睡眠，疼痛VAS评分6分（0-10分）。否认近期发热、寒战，无下肢麻木、刺痛等异常感觉，但自述近半年来双足“像套了厚袜子”，对冷热刺激反应迟钝。

（二）足部视诊与触诊

1.整体观察：双足皮肤干燥，左足背轻度水肿（按压后凹陷约2mm，3秒内恢复），右足无水肿。左足第3趾腹可见一椭圆形破溃创面，范围约2.5cm×1.8cm，边缘不规整，周围皮肤呈暗红色（范围约4cm×3cm），局部皮温较对侧升高（左足背32.5℃，右足背29.8℃）。右足第5趾外侧见陈旧性胼胝（大小约1.2cm×0.8cm，质地硬，无破溃），双足趾甲增厚、发黄，左足第2趾甲可见真菌感染（甲缘缺损，甲下碎屑堆积）。

2.畸形与压力点：双足存在轻度锤状趾畸形（第2-4趾），左足第3跖骨头处皮肤可见色素沉着（范围约1.5cm×1cm），触之皮下组织稍硬，考虑长期压力导致的纤维化改变。

3.血管触诊：双侧足背动脉搏动减弱（左足背动脉可触及微弱搏动，右侧较左侧稍强），胫后动脉搏动未触及（双侧）。双下肢皮肤温度由近端至远端逐渐降低（大腿中段34.2℃，小腿中段31.5℃，足背29.8-32.5℃）。

（三）神经功能检查

1.10g尼龙丝试验：双足足底10个关键点（拇趾腹、第1-5跖骨头处、足跟）中，左足仅拇趾腹、足跟能感知尼龙丝压力（8/10点无感觉），右足5个点无感觉（5/10点有感觉）。

2.振动觉检查（128Hz音叉）：双侧内踝处振动觉消失（音叉放置后患者无法感知振动），膝腱处振动觉减弱（感知时间＜15秒）。

3.温度觉检查：使用冷（5℃）、热（40℃）金属棒测试足底，双足均无法区分冷热刺激（仅能感知“有东西接触”）。

4.针刺觉检查：用无菌针轻刺足底，左足破溃周围3cm范围内痛觉消失，其余区域痛觉减退（仅能感知“轻微触碰”）；右足痛觉减退（能区分刺痛但痛感不明显）。

（四）血管功能评估

1.踝肱指数（ABI）：左侧ABI0.62（正常0.9-1.3），右侧ABI0.75，提示双侧下肢动脉中度狭窄。

2.多普勒超声：左侧胫前动脉中段可见粥样斑块（管腔狭窄约50%），胫后动脉远端血流信号减弱；右侧腓动脉起始段斑块形成（狭窄约40%），足背动脉血流速度减慢（峰值流速35cm/s，正常＞50cm/s）。

3.经皮氧分压（TcPO?）：左足背TcPO?32mmHg（正常＞40mmHg），提示局部组织缺氧。

二、伤口评估与处理记录

（一）伤口专科评估

1.伤口基本信息：位置-左足第3趾腹；类型-神经缺血混合性溃疡（Wagner分级2级：深达肌腱，无骨感染）；创面形态-椭圆形，边缘潜行（深度约0.8cm，最大潜行深度1.2cm，位于趾腹内侧）；基底组织-约60%黄色腐肉（质软，易出血），30%红色肉芽组织（分布于创面中央），10%黑色坏死组织（趾腹近端）；渗出液-中量（每日渗液量约5ml），呈淡黄色，略带异味（无脓性分泌物）；周围皮肤-暗红色（炎症范围4cm×3cm），皮温升高，触痛（+），无波动感（排除脓肿）。

2.感染迹象评估：创面周围无明显蜂窝织炎（红肿未超过创面边缘5cm），无淋巴管炎（未见红线），渗出液涂片镜检见少量革兰阳性球菌（＜10个/高倍视野），未培养出优势菌（需氧培养：表皮葡萄球菌+，凝固酶阴性；厌氧培养：阴性）。C反应蛋白（CRP）18mg/L（正常＜10mg/L），白细胞计数7.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例68%（正常50-70%），提示轻度感染。

（二）伤口处理过程（2024年3月15日首次处理）

1.环境与准备：在清洁治疗室进行，室温25℃，戴无菌手套，铺无菌洞巾，使用3%过氧化氢溶液、0.9%氯化钠注射液、无菌纱布、一次性清创刀、吸引器（负压-120mmHg）、藻酸盐银离子敷料、泡沫敷料、弹力绷带等。

2.清创操作：

-用3%过氧