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医疗风险免责告知书

为充分保障您的知情同意权与健康权益，基于您当前的病情及诊疗需要，我们将拟采取的医疗措施、可能伴随的风险及相关注意事项向您详细说明如下，请您仔细阅读并充分理解后，再决定是否同意接受相关诊疗。

一、患者基本情况与病情评估

您于[具体日期]因[主诉症状，如“反复上腹痛1月，加重3天”]就诊，经门诊/住院初步检查（包括但不限于体格检查、实验室检验、影像学检查等），目前初步诊断为[具体疾病名称，如“慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生”]。结合您的年龄（[年龄]岁）、基础健康状况（如“合并高血压病史5年，规律服用降压药控制可”）、既往治疗史（如“2年前曾行胃镜检查提示轻度萎缩性胃炎，未系统治疗”）及当前各项检查结果（如“胃镜示胃窦部黏膜红白相间以白为主，病理提示中度肠化”），经科室讨论认为，目前需采取[具体医疗措施，如“内镜下胃黏膜活检+氩离子凝固术（APC）治疗”]以明确病变性质并控制病情进展。

二、拟采取的医疗措施及必要性

本次拟实施的诊疗措施包括以下环节（根据实际情况调整）：

1.术前/治疗前准备：需完成血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等基础检查，以评估您对治疗的耐受能力；若涉及麻醉（如无痛内镜），需进行麻醉风险评估并签署麻醉知情同意书。

2.核心诊疗操作：[以胃镜下治疗为例]经口插入电子胃镜至胃腔，观察胃黏膜病变范围及形态，对可疑病灶进行活检（取约2-3块米粒大小组织送病理检查）；对明确的肠化或异型增生区域行APC治疗（通过氩气离子束产生的高频电流凝固病变组织，达到消除异常增生的目的）。

3.术后/治疗后管理：治疗结束后需留观2小时，监测生命体征（血压、心率、血氧等）；术后24小时内禁食禁水，之后逐步过渡至流质、半流质饮食；根据病理结果调整后续治疗方案（如加用胃黏膜保护剂、定期复查胃镜等）。

上述措施是目前针对您所患疾病的规范诊疗手段，旨在明确病变性质、阻断病情进展并降低癌变风险。若拒绝实施该措施，可能导致病情延误（如异型增生未及时处理可能进展为早期胃癌）、症状持续加重（如腹痛频率增加、影响生活质量）或错过最佳治疗时机。

三、医疗风险的具体说明

任何医疗操作均存在潜在风险，即使严格遵循诊疗规范，仍可能因个体差异、病情复杂性或不可预见因素出现不良后果。以下风险已尽可能全面列举，但无法涵盖所有可能情况：

（一）与基础状况相关的风险

您目前合并[基础疾病，如“高血压”]，长期服用[具体药物，如“氨氯地平”]，虽血压控制在[具体范围，如“130/80mmHg”]，但治疗过程中可能因应激反应（如操作刺激引起的紧张）导致血压波动（升高或降低），严重时可能诱发心脑血管意外（如心肌缺血、脑供血不足）。此外，若您存在未告知的隐性疾病（如未发现的心律失常、药物过敏史），可能增加风险发生概率。

（二）与诊疗操作直接相关的风险

1.出血：活检或APC治疗可能损伤黏膜下血管，导致操作中或术后出血。轻微出血（表现为黑便或呕吐物隐血阳性）多可通过药物（如静脉输注质子泵抑制剂）或内镜下止血（如喷洒止血药物、电凝止血）控制；严重出血（如呕鲜血、血压下降）可能需紧急输血、外科手术等进一步处理。

2.穿孔：胃壁较薄（尤其病变区域可能因炎症或萎缩变薄），操作中可能因器械挤压、电流能量过高等原因导致胃壁全层损伤，引发穿孔（表现为剧烈腹痛、腹肌紧张）。小穿孔可通过禁食、胃肠减压、抗生素治疗保守治愈；大穿孔需急诊外科手术修补。

3.感染：操作可能破坏黏膜屏障，导致细菌（如幽门螺杆菌）侵入或原有感染扩散，术后可能出现发热、腹痛加重等感染症状，需加用抗生素治疗。

4.麻醉相关风险（如选择无痛内镜）：麻醉药物（如丙泊酚）可能引起过敏反应（皮疹、呼吸困难）、呼吸抑制（血氧饱和度下降）或循环抑制（血压降低）。麻醉医师将全程监测生命体征，并准备急救药物及设备（如气管插管、升压药）以应对突发情况。

（三）与疾病本身复杂性相关的风险

您的病情存在[具体特征，如“胃窦部多灶性肠化”]，可能存在内镜下难以识别的微小病灶（如早期癌变），导致活检漏诊（即所取组织未包含病变区域）。即使本次病理结果未见恶性成分，仍需定期复查（建议每6-12个月复查胃镜），以动态观察黏膜变化。此外，肠化属于癌前病变，即使本次治疗消除可见病灶，仍有复发可能（与幽门螺杆菌感染未根治、长期高盐饮食等因素相关）。

（四）不可预见或不可抗力因素

部分风险可能因现有医学认知局限无法提前预测，例如：罕见的药物迟发性过敏反应（术后24小时后出现的皮疹、发热）、特殊体质导致的异常凝血功能（如血小板功能障碍未被常规检查发现）、突发的设备故障（如内镜主机突然断电）等。

四、患者的权利与义务

为保障诊疗安全与效