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医德医风自查自纠报告及整改目标

为深入贯彻落实国家卫生健康委关于加强医疗卫生行业作风建设的相关要求，切实提升医疗服务质量和患者满意度，我院于2023年6月至8月开展了为期三个月的医德医风专项自查自纠工作。本次自查覆盖全院28个临床科室、12个医技科室及行政后勤部门，通过患者问卷调查、医护人员访谈、病历抽查、投诉记录分析、第三方满意度测评等多维度方式，累计收集有效数据1268份，梳理问题清单23项，现结合自查结果形成报告如下：

一、自查发现的主要问题及具体表现

（一）服务态度与人文关怀方面存在短板

1.部分医护人员沟通方式生硬，缺乏共情意识。在门诊和急诊区域，患者反映医生问诊时间短，未充分倾听主诉的占比达18.7%；住院患者中，护士执行操作前未解释目的的投诉案例较上年度增加12%（共17例）。典型案例：7月呼吸内科患者张某因咳嗽加重就诊，接诊医师在未详细询问病史的情况下直接开具检查单，患者追问为什么要做CT时，医师回应你听我的就行，导致患者情绪激动并投诉。

2.特殊群体服务不够细致。老年患者、残障人士在挂号、检查、取药等环节存在找不到路、排队长问题，60岁以上患者满意度调查中，导诊引导不及时的反馈占比31.2%；儿科诊室因候诊区座椅不足、叫号系统提示音不清，家长投诉孩子哭闹无人安抚的情况累计9次。

3.出院随访流于形式。2023年上半年出院患者随访率虽达92%，但38%的患者反馈随访内容仅询问康复情况，未解答用药疑问或提供生活指导；肿瘤内科1例术后患者因未收到饮食禁忌提醒，导致肠梗阻复发，经核查为随访记录造假（记录显示已沟通，但实际未联系）。

（二）诊疗行为规范性存在薄弱环节

1.合理检查与合理用药执行不到位。病历抽查显示，2023年1-6月门诊患者人均检查项目数较2022年同期增长8%，其中23份病历存在非必要重复检查（如72小时内重复做血常规）；住院患者抗菌药物使用强度（DDDs）为48.2，高于国家控制标准（40）；心内科1例高血压患者处方中，同时开具3种作用机制相似的降压药，存在重复用药风险。

2.三级查房制度落实不严。抽查200份住院病历，15%的主治医师查房记录与主任医师查房记录内容雷同，缺乏个性化分析；神经外科1例脑出血患者术后第3天，管床医师未及时汇报病情变化，主任医师未按时查房，导致二次出血发现延迟3小时。

3.病历书写不严谨。20%的门诊病历存在主诉描述笼统诊断依据不充分问题，如1例腹痛患者主诉仅写肚子痛，未记录疼痛性质、持续时间；住院病历中，5%的手术记录存在手术步骤描述简略器械清点记录漏填现象，骨科1例关节置换术病历中，植入物型号与实际使用不符（记录为A品牌，实际使用B品牌）。

（三）廉洁行医与行业纪律需强化约束

1.个别医务人员存在微腐败倾向。2023年收到12320热线转办线索3条，涉及暗示患者购买院外指定药品接受患者礼品等问题。经核查，内分泌科1名医师通过微信向患者推荐院外药房的保健品（标注辅助控糖），从中获取提成；急诊科1名护士收受患者家属赠送的购物卡（价值500元），虽已退还，但暴露出思想防线松懈。

2.耗材与设备采购监管存在漏洞。2022年某批次骨科钢板采购中，验收环节仅核对数量未查验质量，导致3例患者术后出现钢板松动（经检测为产品不合格）；2023年1-6月医疗设备维修记录显示，部分科室存在过度申请维修与第三方维修公司合谋虚增费用现象，累计多报维修款2.3万元。

3.院务公开透明度不足。患者对医疗服务价格药品耗材采购信息的知晓率仅为45%，62%的患者表示不清楚检查、治疗费用的具体构成；职工代表大会对三重一大事项的参与度不足，2023年上半年3项重大设备采购决策未提前征求临床科室意见。

（四）制度执行与监管效能有待提升

1.投诉处理机制效率低下。2023年1-8月共受理投诉87件，其中21件超过7个工作日未办结（最长15天）；患者反映投诉后无人跟进处理结果不反馈的占比43%。典型案例：5月普外科患者李某因术后切口感染投诉护理不当，医务科仅调取病历未现场核查，回复属正常并发症，导致患者向上级部门重复投诉。

2.考核评价体系不完善。现有医德医风考核占绩效比例仅5%，且评价指标以是否被投诉为主，缺乏服务主动性患者满意度等正向激励指标；2022年度考核中，98%的医务人员获评合格及以上，未体现差异化，导致部分人员对医德问题不重视、无所谓。

3.培训教育实效性不足。2023年已开展医德医风培训4次，但内容多为政策宣读，缺乏情景模拟、案例分析等互动环节；新入职医务人员岗前培训中，医患沟通伦理规范课时仅占8%（总课时120小时），1名新护士因未掌握沟通技巧，导致患者拒绝配合治疗。

二、问题产生的根源分析