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医德医风自查自纠整改措施及整改落实情况

为深入贯彻落实国家卫生健康委关于加强医疗卫生行业作风建设的决策部署，切实解决群众反映强烈的突出问题，我院于2023年3月至10月开展了为期8个月的医德医风专项自查自纠行动。本次行动以“强根基、转作风、提服务”为目标，通过全员覆盖、多维度排查、闭环式整改，推动医德医风建设从“问题整改”向“长效治理”转变。现将自查问题、整改措施及落实情况报告如下：

一、自查自纠阶段发现的主要问题

本次自查采取“线上+线下”“内部+外部”“静态+动态”相结合的方式，通过患者满意度调查（覆盖门诊、住院患者12000人次）、病历质量抽查（抽取2022年1月至2023年2月归档病历3000份）、医护人员匿名问卷（发放问卷1500份）、院长接待日（收集意见建议87条）、第三方机构暗访（开展4轮，覆盖12个临床科室、5个医技科室）等方式，共梳理出四大类23项具体问题。

（一）服务态度与沟通能力待提升

1.部分窗口人员服务意识薄弱。门诊收费处、药房等岗位存在“叫号不回应”“解释不耐烦”现象，第三方暗访发现2例患者因缴费流程不清询问工作人员时，被回复“看屏幕提示”；急诊导诊台在高峰时段（18:00-21:00）存在无人值守情况，3例患者反映等待导诊超过10分钟。

2.医患沟通深度不足。住院患者满意度调查显示，15%的患者对“治疗方案解释”“检查必要性说明”不满意，典型案例为某骨科患者因腰椎MRI检查未提前告知辐射风险及替代方案，引发误解；术后随访覆盖率仅68%，部分科室存在“只治疗、不跟踪”问题。

3.人文关怀缺失。老年患者就诊时，22%反映医护人员未主动协助取药、检查；儿科诊室家长反馈，部分护士静脉穿刺时未使用安抚语言，导致患儿哭闹加剧。

（二）诊疗行为规范性需强化

1.合理用药存在漏洞。病历抽查发现，呼吸科3份病历存在“超疗程使用抗生素”（最长达14天，超出指南推荐7-10天）；心血管内科2份病历存在“重复用药”（同时开具两种作用机制相同的降压药）；中药房1例处方存在“超剂量使用附子”（剂量达15g，超出药典规定3-15g的上限但未标注先煎）。

2.检查检验合理性不足。影像科CT检查阳性率为58%（低于行业标准60%），其中神经内科12%的头颅CT检查被判定为“非必要”（患者仅主诉头痛无其他阳性体征）；检验科2项生化组合检测存在“套餐式开单”，如将“肝功能+肾功能”合并为“生化全项”，但部分患者仅需单项检测。

3.手术管理需严格规范。3份手术记录存在“术前讨论不充分”，其中1例关节置换术未评估患者心功能状态；2例Ⅰ类切口手术预防使用抗生素时间超过24小时（1例达48小时）；1例日间手术患者术后离院评估记录缺失。

（三）廉洁行医防线需筑牢

1.重点领域风险隐患存在。药品、耗材采购环节，2家供应商被发现“节日赠送购物卡”（均已退回并终止合作）；设备招标过程中，1家投标企业被查实“围标”线索，已移交监管部门处理。

2.医务人员廉洁意识待加强。医护人员问卷显示，12%的受访者对“红包界定标准”存在模糊认知（如认为“患者主动赠送的土特产不算违规”）；3例患者匿名反映“专家门诊加号需额外支付费用”（经核实为号贩子行为，已联合保安部门抓获2人）。

3.内部监督机制存在短板。纪检部门2022年收到的17起投诉中，5起因“证据不足”未查实；2名科室负责人对本科室廉洁风险“底数不清”，未定期开展廉政谈话。

（四）制度执行与考核机制待完善

1.制度更新滞后。《医疗质量安全核心制度实施细则》未及时修订，与2022年国家卫健委新版18项核心制度存在3处条款冲突；《患者投诉处理流程》未明确“首诉负责制”的具体落实标准，导致1例投诉在3个科室间推诿。

2.考核评价流于形式。2022年医德医风考核中，98%的医务人员被评为“优秀”，但同期患者投诉量较2021年上升8%，存在“考核结果与实际表现脱节”问题；科室绩效分配中，医德医风指标占比仅5%（行业建议不低于15%）。

3.信息化监管能力不足。现有HIS系统未设置“合理用药预警”模块，需人工核查；患者满意度数据未与科室、个人绩效实时关联，无法实现动态监管。

二、针对性整改措施

针对自查发现的问题，院党委召开专题会议3次，制定《医德医风专项整改方案》，明确“责任到人、时限到天、标准到项”的整改原则，建立“问题清单-责任清单-整改清单-销号清单”四单管理机制，累计投入整改资金120万元（含培训、系统升级、设备购置）。

（一）以“服务升温”为重点，提升患者就医体验

1.优化窗口服务流程。门诊收费处、药房增设“老年患者专用通道”，配备导诊员协助操作自助机；急诊导诊台实行“双岗制”（高峰时段增加1名志愿者），导诊响应时间缩短至3分钟内；开展“微笑服务”培训12场（覆盖40