分裂样精神病病例讨论：患者入院三天表现与治疗方案.pdfVIP

住院号：52764

2016-6-13病例讨论记录

时间：2016-6-1310：00

地点：苏州市广济医院十一病区医生

：男医师

参加人员：男医师；顾兰芝副医师；主治医师；、涛住院医

师。

涛住院医师汇报病史：患者青年女性，急性发病一周，患者一周前无明显诱因出现异

常，乱语：某某在，要，要享福。指着母亲称：你是无老公。有时见指着无人

地方称：走开，走开，你跑出去，快点来，朝我看。行为怪异，要用剪刀剪衣服，称难过。睡眠

差，近几天来每晚仅睡2-3小时，反复起床，在家里来回走动，手舞足蹈。昨晚家人送其来

我院诊治，因不愿意住封闭而回家，晚间服药一粒，具体不详，睡眠3小时，醒后反复

自语乱语，因家人难于管理，故今日送来我院要求住院，门诊拟“样”收住。病史中

否认有发热、等，饮食差，二便畅。既往有阑尾手术史，有病史，否认其他内病

史。个人史、史无特殊。入院体格检查：神志清，体温：38℃，呼吸：18次/分，心率：90

次/分，律齐，血压：140／80mmHg，心肺检查未见明显异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾

肋下未触及，四肢活动自如，肌力五级；病理征。6.精神检查：意识清，定向好，注意力

不集中，接触欠合作，情绪激动，反复称救我，一命换一命，反应不协调，思维

散漫，幻觉暂未查及，自知力无。辅助检查：随机血糖7.0mmol/L(餐后)。初步诊断：

样，主要予以奥氮平对症治疗。目前患者入院第三天，在表现吵闹不安，不时乱

语，称“我要拯救世界，我要见宝宝……”，劝说不听，情绪较为激动，易激惹。饮食、夜眠

差，个人生活帮助下料理。

男医师对患者进行精神检查，精神检查中患者话多，语速快，面部表情丰富。部分

摘录如下：

问：你叫什么名字？

答：。

问：家里人为什么送医院？

答：在家里不开心，乱说话。

问：因为什么不开心呢？

答：老公、公公他们都不理解我

问：以前有没有不开心的时候？

答：以前也有的，上学的时候。

问：持续有多长时间？

答：有一段时间。

问：心情不好的时候，有没有不好的想法？

答：有的，觉得没意思。

问：现在心情怎么样？

答：挺好的。

问：觉得自己能力怎么样，有没有什么特殊的能力？

答：我可以拯救世界。

问：怎么拯救？

答：我不会，我可以教育我的小孩，教他拯救世界的能力。

问：怎么教育呢？

答：就是从小培养……

问：现在觉得脑子反应快吗？

答：快的

问：有周围的人关系怎么样？

答：挺好的。

问：睡觉怎么样？

答：睡不着

住院医师：通过了解患者病史，患者因“眠差，自语，乱语，言行怪异一周”入

院。入院后一直表现兴奋，话多，乱语，吵闹，易激惹等。今日精神检查患者意识清，定向

好，接触主动，交流尚合作，思维联想快，话多，夸大。未引出、听幻等。高涨，

面部表情丰富。既往有情绪低落史，并有轻生的想法。意志活动病理性增强，无自知力。患

者既往体健，目前体检和辅助检查患者无重大器质性疾病依据，故不考虑器质性疾病所致精

神；患者目前也神活性物质和非成瘾性物质摄入依据，故不考虑精神活性物质和非

成瘾性物质所致精神；患者目前以思维奔逸、高涨和活动多表现为主，故可排除分

裂样。患者承认之前有心情低落病史，持续有一段时间，结合患者病史及本次精神检

查，考虑诊断为双相，目前为神病性症状的躁狂。治疗上目前以奥氮平为主，可以

继续目前方案治疗，根据病情调整药物剂量。

主治医师：患者在外以言行紊乱为主要表现，入院时接触较差，检查不配合，吵

闹不安。经过入院后近几天的观察，患者表现兴奋、话多，言语夸大，易激惹。今日精神检

查患者接触较主动，话多，夸大，称可以教孩子拯救世界的能力，否认有等。高涨，

活动多，被约束在床仍不停扭动身体，无自知力。根据患者自诉曾有心境低落史，严重时有

自弃的念头。目前患者无器质性疾病所致精神及精神活性物质和非成瘾性物质所致精神

依据；患者虽表现言行紊乱，但入院没有明显的知情意不协调，以思维奔逸、高