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中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识

心房颤动（房颤）作为临床最常见的心律失常之一，其导致的卒中具有高致残率、高致死率和高复发率的特点，严重威胁患者生命健康并加重社会医疗负担。长期口服抗凝药物是预防房颤卒中的基石，但在临床实践中，部分患者因存在出血高风险、药物不耐受或依从性差等问题，难以坚持长期规范抗凝治疗。左心耳封堵术（LAAC）作为一种新兴的非药物卒中预防策略，通过封堵房颤患者血栓形成的主要源头——左心耳，为上述患者提供了新的治疗选择。近年来，随着循证医学证据的不断积累、器械技术的持续创新以及我国临床实践经验的日益丰富，LAAC的应用愈发广泛。为进一步规范LAAC在我国房颤卒中预防中的临床应用，优化患者管理流程，保障医疗质量与安全，国内相关领域专家经反复研讨，达成以下共识。

一、左心耳封堵的理论基础与循证医学证据

左心耳是胚胎时期原始左心房的残余结构，呈狭长、弯曲的管状或分叶状形态。在房颤发生时，左心房及左心耳的正常规律收缩功能丧失，代之以不规则的颤动，导致左心耳内血流速度减慢、瘀滞，极易形成血栓。研究表明，房颤相关卒中的血栓约90%起源于左心耳。因此，通过介入手段封堵左心耳，理论上可有效降低房颤患者的卒中风险。

国际上多项大规模随机对照研究（如PROTECTAF、PREVAIL、EWOLUTION等）已证实，对于卒中风险较高且不适合长期口服抗凝药的房颤患者，LAAC在预防卒中或体循环栓塞方面的疗效不劣于甚至优于华法林，且能显著降低出血风险，尤其是大出血和致命性出血。近年来，随着新型封堵器械的涌现和术者经验的积累，LAAC的安全性和有效性得到进一步提升。在我国，多项单中心及多中心注册研究也验证了LAAC在真实世界中的良好表现，为中国患者的临床决策提供了重要依据。

二、患者选择与评估

（一）适应证人群

LAAC的核心适应证为具有高卒中风险（CHA?DS?-VASc评分男性≥2分，女性≥3分），同时存在长期口服抗凝治疗禁忌证、不耐受或依从性差的非瓣膜性房颤患者。具体而言，包括：

1.出血高危：HAS-BLED评分≥3分，或存在明确的大出血史（如颅内出血、消化道大出血等），或存在出血倾向疾病（如血小板减少、凝血功能障碍等）。

2.抗凝药物禁忌或不耐受：因药物不良反应、合并疾病等无法使用任何口服抗凝药，或在规范使用口服抗凝药期间仍发生卒中/栓塞事件。

3.患者意愿：在充分知情同意的前提下，患者拒绝长期口服抗凝治疗，且理解LAAC的获益与风险。

（二）术前评估

对拟行LAAC的患者，需进行全面系统的评估，包括：

1.临床评估：详细询问病史（房颤类型、卒中/TIA史、出血史、合并疾病等），进行体格检查，评估心功能状态。

2.卒中与出血风险评估：常规计算CHA?DS?-VASc评分和HAS-BLED评分，作为患者选择的重要参考，但不应作为唯一标准，需结合临床实际综合判断。

3.影像学评估：

*经食管超声心动图（TEE）：是评估左心耳结构与功能、排除左心耳血栓的金标准，可清晰显示左心耳形态、开口大小、深度、分叶情况及有无血栓或云雾影。

*心脏计算机断层扫描血管造影（CCTA）：可提供左心耳及其周围结构的三维影像，精确测量左心耳开口直径、深度及角度，有助于封堵器型号的选择和手术路径的规划，尤其适用于TEE禁忌或图像质量不佳的患者。

4.实验室检查：包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等，评估患者整体状况及手术耐受性。

5.多学科团队（MDT）讨论：建议由心内科（电生理、结构性心脏病）、神经内科、影像科、麻醉科等相关学科专家共同参与，对患者的获益与风险进行全面评估，制定个体化治疗方案。

三、手术操作要点与围术期管理

（一）手术操作基本原则

LAAC应在具备资质的中心，由经验丰富的术者团队完成。手术通常在全身麻醉下进行，经皮穿刺股静脉，通过房间隔穿刺进入左心房，在TEE和/或血管造影引导下，将封堵器送至左心耳并释放，以达到完全封堵左心耳开口或阻断其血流的目的。

操作过程中需注意：

1.房间隔穿刺点的选择：应根据左心耳的解剖位置选择合适的房间隔穿刺点，以确保封堵器输送鞘管能同轴进入左心耳。

2.左心耳造影：多角度造影（通常为右前斜+头位、左前斜+足位）可清晰显示左心耳形态和开口，有助于测量和封堵器选择。

3.封堵器选择：根据左心耳开口直径、形态及深度选择合适型号的封堵器，确保封堵器完全覆盖左心耳开口，且锚定稳定，避免残余分流过大。

4.释放前评估：封堵器释放前，需通过多角度造影和TEE评估其位置、形态、稳定性及残余分流情况，确认无误后方可释放。

（二）围术期管理

1.术前用药：

*若患者未服用抗凝药，术前无需特殊抗凝准备，但需排除左心耳血栓。

*若患者正在服用抗凝药