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医疗贫困补助申请书范文

医疗贫困补助申请书

尊敬的XX市/区民政局领导：

您好！

我是XX市XX区XX街道XX社区居民XXX，现年XX岁，身份证号码为XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话为XXXXXXXXXXX。我怀着无比沉重而又充满希望的心情，向贵单位提交这份医疗贫困补助申请书，恳请领导能够体恤我的实际困难，给予适当的医疗救助，帮助我度过人生中最艰难的时期。

一、申请人基本情况

本人XXX，性别X，XXXX年XX月XX日出生，汉族，文化程度为XX（如：初中/高中/中专/大专等），目前为XX（如：无业/农民/临时工/退休人员等）。家庭住址为XX市XX区XX街道XX社区XX小区XX栋XX单元XX室，住房面积为XX平方米，为XX（如：自有/租赁/单位分配等）性质。

我于XXXX年XX月XX日与XXX（配偶姓名）结婚，婚后育有X个子女，分别为长子XXX，现年XX岁，次子XXX，现年XX岁，女儿XXX，现年XX岁。目前全家共X口人共同生活。

二、家庭成员健康状况及收入情况

（一）家庭成员健康状况

1.本人XXX：XXXX年XX月因身体不适前往XX医院检查，被确诊患有XX疾病（如：恶性肿瘤/尿毒症/心脏病等），目前需长期接受治疗。根据XX医院（医院全称）的诊断证明书（编号：XXXXX）显示，我的病情为XX（具体病情描述），需要定期进行XX治疗（如：化疗/透析/手术等），每次治疗费用约为XXXX元，每月需治疗X次，每月医疗费用约为XXXX元。医生预计我的治疗周期为XX个月/年，总医疗费用预计约为XXXX万元。

2.配偶XXX：现年XX岁，患有XX疾病（如：高血压/糖尿病/关节炎等），需要长期服用药物治疗，每月药费约为XXX元。同时，她/他还需要照顾我及子女，无法外出工作，家庭主要收入来源中断。

3.长子XXX：现年XX岁，目前在XX学校就读XX年级，身体状况良好，但学费及生活费每月需约XXX元。

4.次子XXX：现年XX岁，目前在XX学校就读XX年级，身体状况良好，但学费及生活费每月需约XXX元。

5.女儿XXX：现年XX岁，目前在XX学校就读XX年级，身体状况良好，但学费及生活费每月需约XXX元。

（二）家庭收入情况

1.本人患病前，曾在XX单位从事XX工作，月收入约为XXXX元。自XXXX年XX月患病后，无法继续工作，已无固定收入。

2.配偶XXX：因需要照顾家庭及我本人，无法外出工作，无固定收入。

3.家庭其他收入：无。

4.家庭月总收入：0元

（三）家庭支出情况

1.医疗费用：本人每月治疗费用约为XXXX元，药品费用约XXX元，检查费用约XXX元，合计约XXXX元/月。

2.配偶药品费用：每月约XXX元。

3.子女教育费用：每月约XXX元。

4.家庭基本生活费用（水电煤、通讯、食品等）：每月约XXX元。

5.房租/房贷：每月约XXX元（如适用）。

6.其他必要支出：每月约XXX元。

7.家庭月总支出：约XXXX元

三、家庭财产情况

1.住房情况：现居住房屋为XX（如：自有/租赁），面积为XX平方米，价值约为XX万元（如适用）。

2.存款情况：家庭银行存款约为XX元，已大部分用于前期治疗。

3.其他财产：无机动车、无贵重物品、无股票基金等投资。

4.负债情况：因治疗疾病，已向亲友借款XX万元，目前尚有XX万元未偿还。

四、疾病治疗情况及费用明细

本人自XXXX年XX月出现身体不适，先后在XX医院、XX医院等多家医疗机构就诊，最终于XXXX年XX月在XX医院被确诊患有XX疾病。

（一）诊断及治疗过程

1.XXXX年XX月XX日，在XX医院进行首次检查，诊断为XX疾病，初步治疗费用为XXX元。

2.XXXX年XX月XX日，在XX医院进行XX检查，确诊为XX疾病，检查费用为XXX元。

3.XXXX年XX月XX日，在XX医院进行首次XX治疗，治疗费用为XXXX元。

4.XXXX年XX月XX日，在XX医院进行第二次XX治疗，治疗费用为XXXX元。

5.（可根据实际情况继续列出更多治疗过程）

（二）已发生医疗费用明细

1.门诊费用：XXXX年XX月至XXXX年XX月，共计XX次门诊，总费用XXXX元。

2.住院费用：XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日，住院XX天，总费用XXXX元。

3.检查费用：各项检查共计XXXX元。