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慢病高危人群工作方案

为有效控制慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）发病率上升趋势，降低高危人群向确诊患者转化风险，提升居民健康水平，结合区域实际情况，制定本工作方案。本方案聚焦高血压、糖尿病、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病等常见慢病，以具有家族史、超重/肥胖、长期吸烟饮酒、静坐少动、高盐高脂饮食、血压/血糖/血脂临界异常等特征的人群为重点干预对象，通过系统性筛查、精准化干预及持续性管理，构建“筛查-评估-干预-跟踪”全流程服务体系。

一、工作目标

通过3年周期实施，实现以下具体目标：

1.筛查覆盖目标：辖区内18岁及以上常住居民慢病高危人群筛查覆盖率达到90%以上，重点人群（40岁及