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[医院名称]护理质量自评报告（[年份]年度/[时间段]）

一、引言

为持续提升我院护理服务水平，保障患者安全，优化护理流程，依据国家卫生健康委员会相关法规、行业标准及我院护理质量管理规定，我们组织了本次护理质量全面自评工作。本报告旨在客观分析当前护理质量状况，总结经验，查找不足，并提出持续改进措施，以期进一步提升我院护理工作的整体质量与安全。

自评范围涵盖全院各临床科室及相关护理单元，自评内容包括护理核心制度落实、临床护理服务、护理安全管理、护理人员培训与考核、护理质量管理体系运行等多个方面。

二、自评组织与方法

（一）自评组织

成立以护理部主任为组长，各科室护士长及护理骨干为成员的护理质量自评工作小组，明确职责分工，确保自评工作有序开展。

（二）自评方法

本次自评采用查阅资料（护理质量检查记录、不良事件上报记录、培训档案、满意度调查结果等）、现场查看（科室环境、工作流程、人员操作）、人员访谈（护士、患者及家属）、数据统计分析（护理质量指标完成情况）等多种方法相结合，力求全面、客观、准确地反映我院护理质量现状。

三、护理质量现状与成效

（一）护理核心制度落实情况

我院始终将护理核心制度的落实作为质量管理的重中之重。本年度，在查对制度、分级护理制度、交接班制度、抢救工作制度等核心制度的执行方面，整体情况良好。通过定期与不定期的检查督导，制度知晓率和执行率均有显著提升。例如，在用药安全方面，通过严格执行双人核对及条码扫描等措施，用药错误发生率保持在较低水平。

（二）临床护理服务质量

1.责任制整体护理落实：各科室基本实现责任制整体护理模式，护士能够全面负责患者的病情观察、治疗执行、基础护理、健康指导及心理支持。患者对护理工作的整体满意度持续保持在较高水平。

2.专科护理水平提升：各专科根据特点，开展了具有专科特色的护理项目，如[可列举1-2个具体专科例子，如糖尿病健康教育、伤口造口护理等]，有效促进了患者康复，提升了专科护理品牌影响力。

3.人文关怀融入：积极推行人文关怀护理，注重与患者的沟通交流，关注患者心理需求，努力为患者提供温馨、舒适的就医环境。患者及家属对护理服务的人文关怀方面反馈良好。

（三）护理安全管理

1.不良事件上报与处理：建立并完善了护理不良事件主动上报制度及非惩罚性处理机制。本年度护理不良事件上报数量与上年基本持平/略有下降，上报的及时性和完整性有所提高。对发生的不良事件，均进行了根本原因分析，并针对性地制定了改进措施，有效防范了类似事件的再次发生。

2.患者身份识别与用药安全：严格执行患者身份识别制度，在关键环节（如给药、输血、手术等）均能做到双人核对。加强了高警示药品管理，规范了用药流程，确保了患者用药安全。

3.院感控制：严格执行手卫生规范及各项院感控制措施，医疗废物分类处理规范，多重耐药菌感染患者的隔离措施落实到位，院感相关指标控制在目标范围内。

（四）护理人员队伍建设

1.人员配置与结构：基本按照国家及行业标准配置护理人员，护士队伍年龄、学历、职称结构趋于合理。在人员紧张时段，通过内部调配等方式保障临床护理需求。

2.培训与考核：制定了年度护理人员培训计划，定期组织全院性及科室级业务学习、技能操作培训与考核。重点加强了新入职护士、低年资护士的培训，以及专科护士的培养与使用。继续教育覆盖率达到规定要求。

3.职业发展与激励：关注护士职业发展，为护士提供了学习深造和晋升的机会。通过开展优秀护士评选、技能竞赛等活动，激发了护理人员的工作积极性和主动性。

（五）护理质量管理体系运行

1.质量管理组织架构：健全了院、科两级护理质量管理组织，定期召开护理质量与安全管理委员会会议及科室质量分析会，对护理质量进行常态化监控与分析。

2.质量监控指标体系：建立了较为完善的护理质量监控指标体系，定期对各项指标进行数据收集、分析、反馈，并将结果应用于质量改进。

3.持续质量改进：积极运用PDCA等质量管理工具，针对护理工作中发现的问题开展持续质量改进项目，取得了一定成效。例如，针对[可列举1个具体QCC项目或改进项目名称]，通过改进措施的实施，相关指标得到明显改善。

四、存在的主要问题与不足

在肯定成绩的同时，我们也清醒地认识到，我院护理质量工作仍存在一些亟待改进的问题和薄弱环节：

（一）核心制度执行力有待进一步加强

个别科室在核心制度的细节执行上仍存在疏漏，如个别环节查对流程不够严谨，交接班内容不够全面细致等，存在潜在风险。

（二）临床护理服务内涵需持续深化

部分护士对患者的个性化需求关注不够，健康宣教的针对性和有效性有待提高。在提升患者就医体验的细节服务方面，仍有提升空间。

（三）护理安全隐患排查不够深入

对一些潜在的、非显性的护理安全隐患识别能力不足，主动排查和干预