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医院感染控制标准操作手册

前言

医院感染（HAIs）是医疗服务过程中不可忽视的潜在风险，不仅影响患者的治疗效果与安全，延长住院时间，增加医疗负担，也对医护人员的职业健康构成威胁。为全面提升我院感染控制水平，规范各项诊疗操作行为，保障医疗质量与患者安全，特制定本《医院感染控制标准操作手册》（以下简称《手册》）。

本《手册》基于当前国家及行业最新法规、标准与指南，结合我院实际情况编制而成。内容涵盖医院感染管理的组织架构、核心防控措施、重点部门管理、监测与报告等关键环节，旨在为全院各级各类人员提供清晰、可操作的感染控制指引。

本《手册》是我院感染控制工作的规范性文件，所有在院工作人员，包括医护人员、行政后勤人员、进修实习人员及工勤人员等，均须认真学习、严格遵守、熟练掌握并有效执行。医院感染控制非一日之功，亦非一人之责，需要全院上下同心协力，将感染控制理念深植于日常工作的每一个细节，共同构筑抵御医院感染的坚实防线。

第一章组织管理与责任体系

1.1医院感染管理委员会

医院感染管理委员会是医院感染控制工作的最高决策与指导机构，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药学、后勤、各临床科室及重点医技科室负责人等。其主要职责包括：

*审议并批准医院感染管理的规章制度、工作计划及年度预算。

*定期召开会议，分析医院感染监测数据，研究解决感染控制工作中存在的重大问题。

*组织开展全院范围的医院感染防控知识培训与教育。

*协调各部门在医院感染控制工作中的职责与协作。

1.2医院感染管理科（或专职人员）

医院感染管理科（或专职人员）是医院感染管理委员会的常设执行机构，在委员会领导下开展日常工作，主要职责包括：

*具体组织实施医院感染管理的各项规章制度和工作计划。

*负责医院感染病例的监测、收集、分析、反馈与报告工作。

*开展医院感染防控知识的培训、咨询与技术指导。

*对医院环境、医疗器械、消毒灭菌效果等进行抽样监测与质量控制。

*参与医院新建、改建、扩建项目的卫生学评价。

*协助调查处理医院感染暴发事件。

1.3科室感染管理小组

各临床科室、医技科室应成立科室感染管理小组，由科主任、护士长及兼职感控医师、感控护士组成。其主要职责包括：

*负责本科室医院感染控制工作的具体落实与日常监督。

*组织科室人员学习感染控制知识和本《手册》内容。

*监测本科室医院感染病例，及时发现并上报疑似暴发事件。

*督促本科室人员严格执行手卫生、消毒隔离等各项防控措施。

*参与本科室感染相关问题的分析与改进。

1.4各级各类人员职责

*院长/分管副院长：对医院感染控制工作负总责/主要领导责任。

*科主任/护士长：对本科室医院感染控制工作负直接领导责任。

*医务人员：严格执行各项感染控制规章制度和操作流程，是感染控制措施的直接执行者和落实者，对个人操作行为引发的感染风险负责。

*工勤及其他人员：严格遵守医院感染控制相关规定，规范执行本职工作中涉及清洁、消毒、废物处理等操作。

核心原则：医院感染控制是全院全员的共同责任，每位在院人员均有义务学习、掌握并严格执行本《手册》的相关要求。

第二章手卫生

手卫生是预防和控制医院感染最简单、最有效、最经济的措施。所有人员必须严格执行手卫生规范。

2.1手卫生指征

*接触患者前。

*清洁/无菌操作前。

*接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或其他污染物品后。

*接触患者后。

*接触患者周围环境后（包括医疗设备、床单位等）。

2.2手卫生方法

2.2.1洗手（流动水和皂液）

适用于手部有可见污染物时，或处理传染病患者后，或接触可能被致病性微生物污染的物品后。

*步骤：采用“六步洗手法”或“七步洗手法”，具体为：

1.掌心相对，手指并拢相互揉搓。

2.手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。

3.掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。

4.弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

5.一手握另一手大拇指旋转揉搓，交换进行。

6.将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

（若为七步，则增加“螺旋式擦洗手腕，交换进行”）

*时间：整个过程不少于15-30秒。

*擦干：使用一次性干手纸巾或干手器。

2.2.2卫生手消毒（手消毒剂）

适用于手部无可见污染物时，或在进行手卫生指征中1、2、4、5情况时，可使用速干手消毒剂进行手消毒。

*方法：取适量手消毒剂于掌心，按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。

*注意事项：手消毒剂应符合国家有关规定，开启后注明启用日期及失效日期。

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