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医院糖尿病足介入治疗知情同意书

患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]住院号：[住院号]病区：[病区]床号：[床号]临床诊断：2型糖尿病（或1型糖尿病）；糖尿病足（Wagner分级[具体分级]）；下肢动脉闭塞症（病变累及[具体血管，如胫前动脉、胫后动脉、腓动脉等]）。

一、当前病情及治疗必要性说明

您目前因糖尿病长期血糖控制不佳（近3月糖化血红蛋白[具体数值]%），已出现糖尿病周围神经病变（表现为[具体症状，如足部麻木、刺痛、感觉减退]）及下肢动脉粥样硬化闭塞（经下肢动脉超声/CTA/MRA检查提示[具体血管狭窄或闭塞程度，如腘动脉下段至胫前动脉全程闭塞，狭窄率90%]），导致足部[具体部位，如第一足趾、足底]出现[具体表现，如溃疡（大小约[长×宽×深]cm）、坏疽（干性/湿性）、感染（伴脓性分泌物、异味）]，经内分泌科、创面修复科联合治疗[具体时间，如2周]后，血糖已控制在[空腹血糖/餐后2小时血糖范围]，但足部血供未改善，溃疡无愈合趋势（或坏疽范围扩大、感染加重）。若不及时改善下肢血供，可能出现溃疡深部感染（如骨髓炎）、败血症，最终需行[具体平面，如小腿中段]截肢术；即使勉强保肢，也可能因长期缺血导致肢体功能丧失，严重影响生活质量。

二、拟实施的介入治疗方案

本次拟实施的介入治疗全称是“下肢动脉造影+球囊扩张成形术（PTA）+必要时支架置入术”，具体操作步骤如下：

1.术前准备：需完成血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部X线等检查，确认无严重凝血功能障碍（如血小板计数50×10?/L，INR1.5）、无严重心肾功能不全（如血肌酐265μmol/L，心功能NYHA分级≤Ⅲ级）；术前4小时禁食水（不禁药），双侧腹股沟区备皮，建立静脉通路（用于术中补液及急救）。

2.操作过程：

-患者取平卧位，常规消毒铺巾（范围上至脐部，下至膝关节），局部麻醉（1%利多卡因于右侧/左侧股动脉穿刺点皮下注射）；

-在数字减影血管造影（DSA）引导下，采用Seldinger技术穿刺股动脉（或腘动脉、胫后动脉，根据病变位置选择入路），置入5F动脉鞘；

-经鞘管注入肝素钠[具体剂量，如5000U]抗凝，随后行下肢动脉造影（从腹主动脉下段至足背动脉全程显影），明确血管狭窄/闭塞的部位、长度、钙化程度及侧支循环情况；

-根据造影结果，选择合适的导丝（如超滑导丝、支撑导丝）尝试通过闭塞段（若闭塞段较长或钙化严重，可能需使用血管内超声IVUS辅助判断真腔），成功后交换置入球囊导管（直径[具体数值，如2.5-4.0mm]，长度[具体数值，如40-120mm]），以[具体压力，如8-16atm]扩张狭窄/闭塞段（单次扩张时间30-60秒，可重复2-3次）；

-若扩张后残余狭窄30%、出现血管夹层（DSA显示造影剂外渗或管腔充盈缺损）或弹性回缩（10分钟内管腔直径缩小30%），则置入支架（类型为[具体类型，如球扩式支架、自膨式支架]，直径[具体数值，如3.0-5.0mm]，长度[具体数值，如60-150mm]）；

-再次造影确认血流恢复情况（目标为TIBI血流分级≥3级），若远端小血管仍存在弥漫性病变，可能需经导管局部注射扩血管药物（如前列腺素E1）；

-撤出导管及鞘管，压迫穿刺点15-20分钟（若使用闭合器则缩短压迫时间），确认无出血后加压包扎。

3.术后处理：

-穿刺侧下肢制动6小时，卧床24小时，观察穿刺点有无渗血、皮下血肿，足背动脉/胫后动脉搏动是否恢复或增强；

-术后24小时内监测生命体征（每小时1次血压、心率），记录24小时尿量；

-抗凝抗血小板治疗：术后当天开始口服阿司匹林100mg/日+氯吡格雷75mg/日（或替格瑞洛90mgbid），至少维持3-6个月；根据凝血功能调整低分子肝素（如依诺肝素4000Uq12h）皮下注射3-5天；

-控制血糖：继续内分泌科制定的降糖方案（胰岛素/口服药），目标空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L；

-创面处理：术后24小时后由创面修复科评估，可行负压吸引（VSD）、局部使用生长因子（如bFGF）或清创术，促进溃疡愈合；

-定期复查：术后1个月、3个月、6个月、12个月复查下肢动脉超声/CTA，监测血管再狭窄情况；每3个月复查糖化血红蛋白、肝肾功能。

三、介入治疗的预期效果

1.短期目标：通过开通闭塞血管，增加足部血流（术后踝肱指数ABI预计从[术前数值，如0.4]提升至[术后目标值，如0.8]），缓解静息痛（疼痛评分从[VAS评分，如8分]降至[目