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科室医疗质量与安全管理制度范本

第一章总则

第一条宗旨与依据

为保障患者医疗安全，提升医疗服务质量，规范医疗行为，持续改进科室医疗工作，依据国家相关法律法规、卫生行业标准及医院质量管理总体要求，结合本科室专业特点与实际情况，特制定本制度。本制度旨在构建科室医疗质量与安全管理的长效机制，确保医疗服务的规范性、安全性与有效性。

第二条适用范围

本制度适用于科室全体医护人员、实习进修人员以及在本科室工作的其他相关人员。所有人员在执行医疗活动、参与科室管理时，均须严格遵守本制度规定。

第三条基本原则

科室医疗质量与安全管理遵循以下原则：

1.患者至上原则：以保障患者健康权益为出发点和落脚点。

2.质量第一原则：将医疗质量置于各项工作的首位。

3.安全为本原则：强化风险意识，防范医疗差错与纠纷。

4.全员参与原则：明确各级各类人员职责，共同参与质量与安全管理。

5.持续改进原则：运用科学方法，定期评估，不断优化医疗流程与服务。

6.依法依规原则：严格遵守国家及地方的法律法规、诊疗规范和操作规程。

第二章组织与职责

第四条管理组织

科室成立医疗质量与安全管理小组（以下简称“质控小组”），由科主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括高年资医师、护理骨干及相关岗位负责人。质控小组为本科室医疗质量与安全管理的核心执行机构。

第五条主要职责

1.科主任职责：对科室医疗质量与安全负总责，负责组织制定和审批本科室质量与安全管理制度、年度计划及目标；主持召开科室质量与安全管理会议；督促各项制度落实，协调解决重大质量与安全问题。

2.护士长职责：协助科主任负责护理质量与安全管理工作，组织制定护理质量控制标准和措施，监督护理核心制度的执行，负责护理不良事件的收集与分析，推进护理质量持续改进。

3.质控小组职责：

*具体落实科室质量与安全管理计划，组织开展日常质量检查与监控。

*定期收集、分析医疗质量数据及不良事件信息，提出改进建议。

*组织科室人员学习医疗质量与安全相关知识、制度和技能。

*负责本科室医疗质量与安全指标的监测、分析与上报。

*对科室发生的医疗安全（不良）事件进行调查、讨论，提出处理意见和改进措施。

4.各级医护人员职责：严格遵守各项医疗核心制度和操作规程，规范执业行为；积极参与科室质量与安全管理活动；主动报告医疗安全（不良）事件；落实各项质量控制措施，对本人执业行为导致的医疗质量与安全负责。

第三章医疗质量与安全核心管理制度执行

第六条患者安全目标落实

严格执行医院制定的患者安全目标，重点关注患者身份识别、手卫生、用药安全、手术安全核查、医院感染控制、跌倒/坠床及压疮防范等关键环节，制定本科室具体落实措施并有效执行。

第七条医疗核心制度执行

1.三级查房制度：严格执行三级医师查房制度，明确各级医师查房职责、频次与要求，确保患者诊疗方案的及时性、准确性与适宜性。查房记录应及时、完整、规范。

2.疑难病例讨论制度：对疑难、危重、死亡病例及重大手术病例，应及时组织讨论，明确诊断，优化治疗方案，总结经验教训。讨论应有完整记录。

3.会诊制度：严格遵守会诊流程，及时请会诊或外出会诊，尊重并参考会诊意见，做好会诊记录。急会诊应在规定时间内到达。

4.手术安全核查制度：在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师、手术室护士共同对患者身份、手术方式、手术部位等关键信息进行核查，确保手术安全。

5.危急值报告制度：建立并严格执行危急值报告流程，确保检验、检查等危急值信息及时、准确传递至相关临床医师，并做好记录与追踪处理。

6.病历书写基本规范与管理制度：严格按照《病历书写基本规范》要求，确保病历书写的真实性、及时性、完整性、规范性。加强运行病历和终末病历的质控。

7.抗菌药物临床应用管理制度：严格遵守抗菌药物分级管理和合理使用规定，控制预防用药，减少耐药菌产生。

8.输血管理制度：严格执行输血申请、核对、输注、观察等环节的管理规定，确保输血安全。

9.医院感染管理制度：严格执行手卫生规范，落实标准预防和额外预防措施，控制多重耐药菌感染，规范医疗废物管理，降低医院感染发生风险。

10.其他核心制度：包括首诊负责制、交接班制度、查对制度、医嘱执行制度等，均须严格遵照执行。

第八条诊疗技术与操作规范

严格遵守各项临床诊疗指南、技术操作规范和临床路径，鼓励循证医学实践。引进新技术、新项目需按规定报批，开展前进行充分论证和人员培训，实施中加强质量监控。

第四章质量控制与持续改进

第九条日常质量监控

质控小组定期或不定期对科室医疗质量进行检查，内容包括病历质量、核心制度执行情况、合理用药、院感控制、护理质量等。检查结