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诊断学基本内容知识点

诊断学基本内容概述

诊断学是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。它涵盖了病史采集、症状和体征的识别、实验室检查、影像学检查等多个方面，旨在为临床医生提供准确判断病情的依据，从而制定合理的治疗方案。本内容适用于医学专业学生学习诊断学课程，帮助其系统掌握疾病诊断的基本方法和知识要点。

病史采集

1.一般项目

包括姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、籍贯、住址、工作单位、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。这些信息有助于医生对患者的基本情况有一个全面了解，为后续的诊断提供背景资料。例如，某些职业可能与特定疾病的发生相关，如长期接触粉尘的工人易患肺部疾病。

2.主诉

患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因。主诉应简洁明了，通常用一两句话概括，并注明自发生到就诊的时间。准确的主诉可以引导医生迅速聚焦于主要问题，如“反复上腹痛5年，加重3天”。

3.现病史

是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。

-起病情况与患病的时间：了解起病是急骤还是缓慢，有助于判断疾病的类型。如突然发作的胸痛可能是急性心肌梗死，而逐渐加重的呼吸困难可能是慢性心肺疾病的进展。

-主要症状的特点：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素等。例如，腹痛的部位不同可能提示不同的疾病，如右上腹疼痛常见于胆囊炎，中上腹疼痛可能与胃部疾病有关。

-病因与诱因：询问可能导致疾病发生的原因和诱发因素，如患者是否有感染史、外伤史、过敏史等，以及是否近期劳累、情绪波动等诱发了疾病。

-病情的发展与演变：了解疾病在不同阶段的变化，如症状是否加重、有无新的症状出现等。例如，肺炎患者如果病情发展，可能会出现呼吸衰竭等并发症。

-伴随症状：伴随症状对明确诊断具有重要意义。如发热伴有寒战，可能提示感染性疾病；咳嗽伴有咯血，可能与肺部肿瘤、肺结核等有关。

-诊治经过：患者之前接受过哪些检查、诊断结果如何，以及使用过何种治疗方法、治疗效果怎样等。这可以帮助医生了解患者的诊疗历程，避免重复不必要的检查和治疗。

4.既往史

患者过去的健康和疾病情况，包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。了解既往史有助于发现潜在的危险因素和与当前疾病可能相关的病史。例如，有高血压病史的患者，此次出现头痛症状，需要考虑高血压脑病的可能。

5.个人史

社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。如长期吸烟的患者易患呼吸系统疾病，有不洁性行为史的患者可能感染性传播疾病。

6.月经史

记录格式为：初潮年龄-绝经年龄（经期/月经周期），经量、经色、性状，有无痛经及白带情况等。月经史对于女性患者某些疾病的诊断有重要价值，如月经紊乱可能与内分泌失调有关，痛经严重可能提示子宫内膜异位症等。

7.家族史

父母、兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如遗传性高血压、糖尿病等。家族史可以帮助医生判断某些疾病的遗传倾向。

症状

1.发热

-正常体温：口腔温度为36.3-37.2℃，直肠温度比口腔温度高0.3-0.5℃，腋下温度比口腔温度低0.2-0.4℃。

-发热的分度：低热37.3-38℃，中等度热38.1-39℃，高热39.1-41℃，超高热41℃以上。

-发热的病因：感染性发热最为常见，如病毒、细菌、支原体等感染；非感染性发热包括无菌性坏死物质吸收、抗原-抗体反应、内分泌与代谢障碍、皮肤散热减少、体温调节中枢功能失常、自主神经功能紊乱等。

-发热的临床过程及特点：分为体温上升期、高热持续期、体温下降期。体温上升期可表现为骤升型或缓升型；高热持续期体温维持在较高水平；体温下降期可表现为骤降或渐降。

2.咳嗽与咳痰

-咳嗽的性质：干性咳嗽多见于急性咽喉炎、气管异物等；湿性咳嗽多见于慢性支气管炎、肺炎等。

-咳嗽的时间与规律：如晨起咳嗽加剧伴大量脓痰，常见于支气管扩张症；夜间咳嗽明显，可能与左心衰竭有关。

-痰的性状和量：痰的颜色、质地、气味等对诊断有帮助。如黄色脓性痰提示细菌感染，铁锈色痰常见于肺炎链球菌肺炎，粉红色泡沫痰多见于急性肺水肿。

3.咯血

-病因：以呼吸系统和心血管系统疾病常见，如肺结核、支气管扩张、肺癌、二尖瓣狭窄等。

-咯血的量：少量咯血指每日咯血量在100ml以内；中等量咯血为每日咯血量100-500ml；大量咯血为每日咯血量超过500ml或一次咯血100-500ml。