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面瘫病病历模板

一、一般项目

*姓名：

*性别：

*年龄：

*民族：

*婚否：

*职业：

*籍贯/现住址：

*入院日期：年月日时

*病史陈述者：患者本人（或家属，注明关系及可靠程度）

*记录日期：年月日时

二、主诉

（如：右侧/左侧/双侧）面部表情肌瘫痪X天/月。

（要求：简明扼要，概括主要症状及持续时间，通常不超过20字）

三、现病史

患者缘于X天/月前（如：晨起洗漱时发现/无明显诱因/或有明确诱因如：受凉、吹风、感冒后）出现（如：右侧）面部表情肌瘫痪，具体表现为：（以下根据患者情况详细描述，可多选或补充）

*额纹变浅或消失，不能皱眉、蹙额。

*眼裂增宽，眼睑闭合不全，闭眼时患侧眼球向上外方转动，露出白色巩膜（贝尔征阳性）。

*鼻唇沟变浅或消失。

*口角下垂，向健侧歪斜。

*鼓腮、吹口哨时患侧漏气。

*进食时食物易滞留于患侧齿颊之间。

*可伴有（如：右侧）耳后乳突区疼痛或不适感，程度如何（轻、中、重度），持续时间。

*可伴有（如：右侧）舌前2/3味觉减退或消失。

*可伴有听觉过敏（患侧对声音刺激敏感性增加）。

*可伴有泪液分泌异常（如：患侧眼睛干涩或流泪增多）。

发病以来，患者神志清楚，精神状态（可，尚可，差），饮食（可，尚可，纳差），睡眠（可，尚可，差），大小便（正常，异常描述），体重（无明显变化，减轻/增加约X公斤——注意此处避免四位以上数字，可用“约X公斤”）。

曾于（何时，何地）就诊，行（何种检查，如：头颅CT/MRI未见明显异常），诊断为“（何病）”，予（何种治疗，如：激素、抗病毒药物、营养神经药物、针灸、理疗等）治疗，症状（有无缓解，缓解程度，或加重，或无变化）。为求进一步诊治，今日来我院，门诊以“（门诊诊断）”收入院。

四、既往史

*平素健康状况：（良好/一般/较差）

*既往疾病史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。/有“高血压病”史X年，最高血压XX/XXmmHg，平素口服“XX药物”治疗，血压控制（可，尚可，差）。（如有其他疾病，如糖尿病、脑血管病、自身免疫性疾病、肿瘤等，需详细记录其诊断时间、治疗经过及目前状况）。

*手术史：否认手术史。/曾于X年行“XX手术”（注明手术名称及原因）。

*外伤史：否认外伤史。/曾于X年受“XX外伤”（注明受伤部位及情况）。

*输血史：否认输血史。/曾于X年因“XX”输血XXml。

*过敏史：否认药物及食物过敏史。/对“XX”（药物/食物）过敏。

*预防接种史：按国家规定预防接种。

五、个人史

*出生地及长期居住地：

*生活习惯：有无吸烟、饮酒史，如有，请注明年限及量。有无特殊饮食偏好。

*职业及工作环境：

*有无冶游史、毒品接触史：

*有无疫区、疫水接触史：

六、婚育史

*婚姻状况：（未婚/已婚/离异/丧偶）

*结婚年龄：XX岁

*配偶健康状况：（良好/患病名称）

*生育史：育有X子X女（如：1子1女），子女健康状况（良好/患病名称）。

*（女性患者需记录月经史：初潮年龄XX岁，周期X天，经期X天，末次月经日期。有无痛经、闭经史。孕X产X。）

七、家族史

父母、兄弟姐妹及子女健康状况，有无与患者类似疾病史，有无遗传性疾病、传染病及肿瘤病史。

（如：父亲患有“XX病”，母亲体健。兄弟姐妹体健。否认家族性遗传病史。）

八、体格检查

（一）一般检查

*体温：XX.XX℃

*脉搏：XX次/分

*呼吸：XX次/分

*血压：XXX/XXmmHg（注意血压数值避免四位以上，如140/90mmHg是允许的）

*发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。

*皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹、出血点、瘀斑，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。

*头部及其器官：头颅大小正常，无畸形，毛发分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约X.Xmm（如：3.0mm），对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见明显异常（专科情况可进一步描述，特别是外耳道、鼓膜有无疱疹、充血、压痛）。

*颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

*胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

*心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内X.Xcm，心界不大，心率XX次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

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