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工伤的赔偿申请书模板

尊敬的XXX单位领导：

您好！

我系贵单位员工，姓名：_______，性别：_______，年龄：_______，工号：_______，于_______年_______月_______日因工作原因不幸发生工伤事故。事故发生后，我积极配合治疗，目前伤情已稳定。现依据国家有关法律法规及单位相关规定，特向贵单位提出工伤赔偿申请，具体赔偿事项如下：

一、事故经过

1.事故发生时间：_______年_______月_______日_______时_______分。

2.事故发生地点：_______。

3.事故原因：我在工作过程中，严格按照操作规程进行作业。由于工作环境、设备等原因，导致我发生了工伤事故。

4.事故具体情况：_______。

二、伤情诊断及治疗情况

1.伤情诊断：我于事故发生后立即被送往_______医院进行救治，经医生诊断，我的伤情为：_______。

2.治疗过程：自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日，我在_______医院接受治疗，共计住院_______天。治疗期间，我积极配合医生的治疗，严格遵守医嘱。

3.医疗费用：截止至_______年_______月_______日，我因工伤事故产生的医疗费用共计人民币_______元。

三、工伤认定及伤残等级评定

1.工伤认定：根据《工伤保险条例》的规定，我已经向贵单位提出了工伤认定申请，并提供了相关证明材料。工伤认定部门已于_______年_______月_______日作出工伤认定结论，认定本次事故为工伤。

2.伤残等级评定：根据《工伤保险条例》的规定，我于_______年_______月_______日向贵单位提交了伤残等级评定申请。经评定，我的伤残等级为：_______。

四、赔偿请求

根据《工伤保险条例》、我国相关法律法规及贵单位的相关规定，结合我的实际情况，我提出以下赔偿请求：

1.医疗费用：共计人民币_______元，包括但不限于住院费、手术费、医药费、检查费、康复费等。

2.一次性伤残补助金：根据我的伤残等级，请求支付一次性伤残补助金人民币_______元。

3.一次性工伤医疗补助金：根据《工伤保险条例》的规定，请求支付一次性工伤医疗补助金人民币_______元。

4.一次性伤残就业补助金：根据《工伤保险条例》的规定，请求支付一次性伤残就业补助金人民币_______元。

5.生活护理费：因我伤情需要长期护理，请求支付生活护理费人民币_______元。

6.误工费：自事故发生之日起至_______年_______月_______日，共计_______天，请求支付误工费人民币_______元。

7.交通费、住宿费：因治疗及康复需要，产生的交通费、住宿费共计人民币_______元。

8.营养费：根据医生建议，为促进康复，我需要加强营养，请求支付营养费人民币_______元。

9.精神损害赔偿：因本次工伤事故给我身心造成极大伤害，请求支付精神损害赔偿人民币_______元。

10.其他合理费用：_______。

以上赔偿请求，共计人民币_______元。

五、承诺与保证

1.我承诺所提供的材料及陈述均为真实、完整，如有不实之处，本人愿意承担相应法律责任。

2.我保证在获得赔偿后，如贵单位在赔偿范围内向我追偿，我将无条件予以配合。

六、其他

1.本赔偿申请书副本一式两份，一份由我本人保留，另一份请贵单位存档。

2.本赔偿申请书提交后，如有需要补充的材料，我将在第一时间提供。

3.本赔偿申请书所述赔偿金额仅供参考，具体赔偿金额可根据双方协商及法律规定进行调整。

敬请贵单位领导予以审查，并尽快给予答复。在此期间，我会密切关注工伤赔偿进展，并保留采取进一步法律行动的权利。

再次感谢贵单位对我的关爱与支持，期待您的关注和回复。

此致

敬礼！

申请人：_______

联系电话：_______

联系地址：_______

申请日期：_______年_______月_______日