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牙齿拔除合同（2025年无痛拔牙）

甲方（患者）：姓名__________，身份证号码__________，联系电话__________

乙方（医疗机构）：__________，地址__________，联系电话__________

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就甲方在乙方处接受牙齿拔除（“无痛拔牙”）服务事宜，经充分协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方自愿在乙方处接受牙齿拔除服务。

1.2本次拔除牙齿为：__________（填写牙位，如右上第一磨牙，16号牙），拔除原因为：__________（如龋坏无法治疗、牙周炎导致松动、阻生、正畸需要、外伤等）。

1.3乙方承诺为甲方提供采用“无痛拔牙”技术的拔牙服务。具体采用的“无痛拔牙”技术为：__________（如局部麻醉下的微创拔牙、计算机导航辅助拔牙、特殊麻醉方式等，由乙方说明并经甲方确认）。

1.4本次拔牙服务可能包含的附加项目：__________（如术前X光检查、术后药物、漱口水等，如无则填写无）。

第二条双方权利与义务

2.1甲方的权利与义务

(1)甲享有获得安全、规范、有效的拔牙服务的权利；

(2)甲有了解治疗过程、风险、并发症及替代方案的权利；

(3)甲有权要求乙方提供符合国家标准的医疗服务和药品；

(4)甲方应如实告知乙方个人健康信息，包括但不限于既往病史、过敏史（药物、食物等）、目前正在服用的药物、是否有糖尿病、心脏病、高血压、出血性疾病或其他慢性疾病等，以及是否怀孕或哺乳期；

(5)甲方应积极配合乙方进行必要的术前检查；

(6)甲方应按照乙方的约定支付本合同约定的服务费用；

(7)甲方应严格遵守乙方提供的术后医嘱，包括休息、饮食禁忌、口腔卫生护理、观察伤口情况等；

(8)甲方应配合乙方或相关机构处理拔牙过程中产生的医疗废弃物。

2.2乙方的权利与义务

(1)乙享有要求甲方提供真实、完整健康信息的权利；

(2)乙有权按照医疗规范和技术标准，使用合法合规的药品和器械，为甲方实施拔牙操作；

(3)乙有义务为甲方提供“无痛拔牙”服务，并说明该技术的操作原理、优势及可能存在的局限性；

(4)乙有义务向甲方充分告知本次拔牙相关的风险、常见并发症（如出血、感染、干槽症、牙根残留、牙槽骨损伤、神经损伤、邻近组织损伤、术后疼痛或肿胀、发热、麻醉相关风险（过敏、不适）等）及预防措施；

(5)乙必须取得甲方就接受拔牙服务及已了解相关风险、并发症的明确有效书面知情同意书后方可进行操作；

(6)乙有义务保障患者在治疗过程中的安全，采取必要的消毒隔离措施；

(7)乙有义务为甲方提供规范的术后指导和随访服务；

(8)乙有义务妥善保管甲方的病历资料及其他相关医疗记录。

第三条医疗风险与知情同意

3.1乙方已根据医疗规范向甲方充分告知了本次牙齿拔除（包括所采用的“无痛拔牙”技术）可能存在的风险和并发症，甲方已仔细阅读并理解。

3.2甲方确认，在充分了解上述风险、可能的益处及替代治疗方案（如保守治疗、其他拔牙方式等）后，自愿同意由乙方为其实施牙齿拔除服务。

3.3甲方在此签署本合同，视为乙方已履行告知义务，甲方表示理解并同意。

第四条费用与支付

4.1本次牙齿拔除服务（包括“无痛拔牙”技术、术前检查、药品等，如合同第一条1.4所述附加项目）的总费用为人民币__________元（大写：__________）。

4.2费用构成明细：__________（由乙方提供，如手术费、麻醉费、检查费、药品费等）。

4.3支付方式：甲方选择__________方式支付（如：现金支付、银行卡支付、医保结算等）。

4.4支付时间：甲方应于__________前/在拔牙操作开始前/拔牙操作结束后__________小时内支付全部费用。如需分期支付，则支付计划为：__________。

4.5乙方为甲方开具__________（增值税普通发票/专用发票）。

第五条付款方式与结算

5.1甲方应将款项支付至乙方指定的以下账户：

账户名称：__________

开户银行：__________

银行账号：__________

5.2乙方在收到甲方全额款项后/根据约定分期收到款项后，为甲方提供本合同约定的拔牙服务及相应物品。

5.3如因甲方原因导致治疗中断或取消，已支付的费用按以下方式处理：__________（如：不予退还/部分退还等，需明确约定）。

第六条争议解决

6.1甲乙双方在