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2025年卫生院医德医风自查自纠报告范文

为深入贯彻落实国家卫生健康委《关于加强医疗卫生机构医德医风建设的指导意见》及省、市卫生健康部门相关工作要求，我院于2025年3月至5月集中开展了医德医风专项自查自纠工作。本次自查以“强基础、补短板、树新风”为目标，通过科室全面自查、患者满意度调查、病历质量抽查、医护患座谈会等多种形式，覆盖门诊、住院、公共卫生、后勤保障等全业务链条，共收集问题线索47条，梳理共性问题12项，制定整改措施23条。现将自查自纠情况报告如下：

一、自查工作开展情况

本次自查严格遵循“全面覆盖、问题导向、立行立改”原则，成立由院长任组长、分管副院长任副组长、各科室负责人及患者代表为成员的专项工作组，明确“动员部署—自查自纠—整改落实—总结提升”四阶段任务。具体措施包括：一是全员动员，组织2次专题培训会，覆盖医务人员、行政后勤人员共187人，重点学习《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》《医疗质量安全核心制度要点》等文件；二是多维度排查，通过“线上+线下”方式发放患者满意度问卷1200份（回收有效问卷1156份），调取近3个月门诊叫号系统、收费系统数据3.2万条，抽查病历300份（其中住院病历120份、门诊病历180份），召开医护座谈会4场、患者及家属座谈会6场；三是建立问题台账，对收集的问题按“服务态度、诊疗规范、廉洁行医、公共卫生服务、内部管理”5大类分类汇总，明确责任科室、整改时限及验收标准。

二、自查发现的主要问题

通过深入排查，我院在医德医风建设中存在以下突出问题，需重点整改：

（一）服务态度与沟通能力有待提升

部分医护人员“以患者为中心”的服务理念未完全内化，具体表现为：一是门诊高峰时段（上午8:30-10:30）服务耐心不足，12份患者投诉中7份涉及“询问病情时打断患者陈述”“解释检查项目时过于简略”；二是老年患者服务细节缺失，如未主动协助行动不便患者取药、未用通俗语言解释检验报告（3例患者反映“医生说的专业术语听不懂”）；三是护理服务同质化不够，急诊、儿科等压力较大科室偶有“生冷硬”现象（1名护士因“静脉穿刺失败后未及时安抚患者”被投诉）。

（二）诊疗规范执行存在薄弱环节

病历质量与合理用药仍需加强：一是病历书写不规范，抽查的300份病历中，28份存在“现病史描述不完整”“首次病程记录分析不深入”问题（其中5份为35岁以下年轻医生书写）；二是合理用药意识待提高，抗菌药物使用强度（AUD）虽符合国家要求（42DDDs），但存在2例“无指征使用三代头孢”情况，1例“慢性病患者重复开具同类药物”（患者因高血压同时服用氨氯地平和左旋氨氯地平）；三是检查检验结果互认落实不到位，外院1周内的胸部CT、血常规报告未充分参考（抽查的50例住院患者中，12例重复检查相同项目）。

（三）廉洁行医风险防控需细化

虽未发现收受红包、回扣等严重违规行为，但存在潜在风险点：一是礼品礼金拒收流程不够完善，近半年有5例患者赠送土特产、保健品被医护人员婉拒，但未按《廉洁从业手册》要求登记并转交医院办公室统一处理；二是部分辅助检查开单与科室绩效间接关联（如超声科检查量与科室奖金系数挂钩），可能诱发过度检查倾向；三是个别医护人员对“九项准则”理解存在偏差，认为“接受患者赠送的小礼品是人情往来”（1名医生因收受患者送的水果未上报被提醒谈话）。

（四）公共卫生服务实效需强化

家庭医生签约服务与基本公共卫生项目执行中存在“重签约轻履约”现象：一是履约率偏低，2024年家庭医生签约履约率仅78%（目标为85%），其中65岁以上老年人履约率72%，高血压、糖尿病患者履约率75%；二是随访质量不高，抽查的200份随访记录中，35份存在“血压、血糖数值记录不全”“健康指导内容笼统”问题（如仅写“注意饮食”未具体说明低盐低脂标准）；三是重点人群健康管理不到位，孕产妇产后42天健康检查率91%（目标95%），0-6岁儿童视力筛查覆盖率88%（目标90%）。

（五）内部管理机制需优化

医德医风考核与培训的针对性不足：一是考核指标偏笼统，现行《医德医风考评表》中“服务态度”“廉洁自律”等指标以定性评价为主（占比70%），缺乏患者满意度、投诉次数等量化数据支撑（仅占30%）；二是培训形式单一，2024年开展的4次医德医风培训均为集中授课，缺乏情景模拟、案例分析等互动环节（年轻医护人员反馈“内容偏理论，实操性不强”）；三是科室间经验共享不足，门诊、住院、公卫等条线未建立常态化交流机制，导致服务标准执行不一致（如护理部与公卫科对“健康宣教”的内容要求存在差异）。

三、整改措施与成效

针对自查发现的问题，我院制定“责任到人、限时整改、闭环管理”的整改方案，截至2025年6月底，已完成整改