河南省医疗保障新增定点医疗机构申请表、定点医疗机构评估表、变更登记表、评估小组成员承诺书.docxVIP

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附件1

河南省医疗保障新增定点医疗机构

申请表

申请单位:

申请时间:

医疗机构名称

法定代表人

机构类别

所有制形式

注册资金

医院等级

营业面积

注册地址

申请门诊服务□

申请住院服务□

申请康复服务□

申请生育服务□

申请其他服务□：

联系人

联系电话

医保管理部门

卫

生

技

术

人

员

构

成

员工类别

总人数

高级职称

中级职称

初级职称

医生

护士

医技人员

其他人员

合计

近三个月

业务收支情况

门诊人次

次均门诊医疗费

住院人次

平均住院日

人均住院费

人均日住院费

业务收入

业务支出

类别

总数

药品

医用耗材

服务项目

科

室

设

置

情

况

科室

床位数

科室

床位数

科室

床位数

大

型

医

疗

设

备

清

单

科室

设备名称

适应症

单项次收费

备注

申

请

理

由

及

承

诺

（申请单位印章）

法定代表人：（签字）年月日

填写说明：

1.本表要求字迹工整，内容真实。

2.医保管理部门一栏填写负责医保管理的部门名称，未设置医保管理部门的填写专

（兼）职医保管理人员姓名；

3.大型医疗设备是指单项次收费在1000元以上的设备。

附件2

河南省医疗保障定点医疗机构评估表（住院）

医疗机构名称：?地址：评估时间：

指标

类型

序号

评估项目

评分标准

是否符合

标准

基础指标（如有一项不符合标准，即为不合格）

1

经营时间

正式运营已达3个月。

2

执业医师

至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师。

3

医保管理

由主要负责人负责医保工作，且配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构设置医保管理部门，并安排专职工作人员。

4

制度建设

具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度等。

5

信息系统

有完善的信息系统，能够实现与医保信息系统有效对接。

6

基础数据库

已设立药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库。

7

执业范围

不以医疗美容、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围。

8

虚假宣传

未取得医保定点资质，不得悬挂医保定点标识或对外宣传医保定点的。

9

信用制度

机构的法定代表人、主要负责人或实际控制人未被列入失信人名单。

10

符合统筹区

资源配置规划

符合统筹区定点医药机构资源配置规划，医疗机构配置标准和结构标准。

指标

类型

序号

评估项目

分值

评分标准

评估情况

得分

评估

指标

1

医保管理

10

建立包括医保办（医保人员）工作制度、医保病历处方审核制度、医保相关审批管理制度、医保政策宣传培训制度等的医院医保管理制度。未建立制度的不得分；制度不健全，每少一个制度，扣2分。

2

财务管理

10

根据会计制度的规定建立相应的会计账目和“进、销、存”电算化管理的明细账目，药品、医用材料进货正规发票。未建立制度的不得分。制度执行不到位，未做到账账相符、账实相符，不能提供进货正规发票的，不得分。

3

信息管理

10

按要求做好药品目录库、诊疗项目目录库、医用耗材目录库、疾病编码目录库、手术编码目录库。配备符合要求的扫码设备、联网设施设备，并与其它网络间有安全隔离措施，与互联网物理隔离。未建立信息系统的或未按要求配备信息设备的，均不得分。

4

“进、销、存”管理

10

医疗机构药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。药品、耗材（包括厂家赠品）等所有经营品种购进、销售均应纳入“进、销、存”电算化管理，并将购、销明细如实录入“进、销、存”电算化管理信息系统。未实行“进、销、存”电算化管理的，不得分。未做到账账相符、账实相符，不能提供进货正规发票的，不得分。

5

公布医疗服务价格信息，保证就医人员权益

10

在显著位置公布医疗服务项目及药品价格相关信息。为就医人员提供门诊、住院费用结算明细。未公开医药服务价格信息，扣2分。未提供费用结算明细的，扣2分。

6

建立完善的医疗质量安全核心制度

5

根据首诊负责制度等18项医疗质量安全核心制度要求，结合实际，建立完善本机构的核心制度、配套文件和工作流程。未建立制度扣5分；制度不健全，扣2分；制度执行不到位，扣2分。

指标

类型

序号

评估项目

分值

评分标准

评估情况

得分

评估

指标

7

医疗设备

5

一级