医院医保管理考核办法.docxVIP

医院医保管理考核办法

引言

在当前医疗卫生体制改革不断深化、医保支付方式持续优化的背景下，医院医保管理工作的重要性日益凸显。医保管理不仅关系到医保基金的安全高效运行，更直接影响到医院的运营效益、医疗服务质量以及患者的切身利益。为进一步规范医院医保服务行为，提升医保管理水平，保障医保基金合理使用，促进医院健康可持续发展，制定一套科学、系统、可操作的医保管理考核办法势在必行。本办法旨在通过明确考核目标、规范考核流程、落实考核责任、强化结果应用，构建起权责清晰、监管有力、激励有效的医保管理长效机制。

一、考核原则与目标

（一）考核原则

1.导向性原则：以国家及地方医保政策法规为指引，以保障参保患者权益、提升医疗服务质量为核心，引导医院主动优化医保管理流程，规范医疗服务行为。

2.科学性原则：考核指标设置应兼顾全面性与重点性，注重量化与定性相结合，确保考核结果客观、公正、准确地反映医保管理实际水平。

3.公平公正公开原则：考核过程严格遵循规定程序，考核标准、方法、过程及结果对被考核科室/部门公开，确保考核的透明度和公信力。

4.激励与约束并重原则：考核结果与奖惩机制挂钩，既要表彰先进，激发积极性，也要对存在问题的科室/部门进行督促整改，形成良性竞争氛围。

5.持续改进原则：将考核作为发现问题、分析问题、解决问题的重要手段，建立考核结果反馈与应用机制，推动医保管理工作持续优化。

（二）考核目标

1.规范医疗服务行为：有效遏制违规使用医保基金行为，降低医保拒付率，提升医保政策执行的准确性和严肃性。

2.保障医保基金安全：促进医保基金的合理、高效、安全使用，提高基金使用效益。

3.提升医疗服务质量：以医保管理为抓手，推动医疗服务规范化、精细化，改善患者就医体验。

4.优化医院运营效率：通过医保精细化管理，降低医院运营成本，提升资源利用效率。

5.强化科室管理责任：明确各科室在医保管理中的职责，推动医保管理责任落实到岗、到人。

二、考核组织与职责

（一）考核组织

医院应成立专门的医保管理考核领导小组，由院长或分管副院长任组长，成员包括医保管理部门、医务科、质控科、财务科、信息科、药剂科、护理部等相关职能科室负责人及临床科室代表。领导小组下设办公室，办公室设在医院医保管理部门，负责考核工作的日常组织、协调、实施与结果汇总。

（二）主要职责

1.考核领导小组职责：审定考核办法及相关细则；审定考核结果及奖惩方案；协调解决考核工作中出现的重大问题。

2.考核办公室（医保管理部门）职责：拟定和修订考核办法及实施细则；组织实施具体考核工作；收集、整理、分析考核数据与资料；撰写考核报告，提出初步奖惩建议；跟踪督促问题整改落实情况。

3.相关职能科室职责：配合医保管理部门提供考核所需的相关数据、资料和信息；根据职责分工，对临床科室医保管理工作进行指导和监督；参与考核标准的制定和考核过程。

4.临床科室/部门职责：认真执行医保政策法规及医院医保管理制度；积极配合考核工作，如实提供相关材料；针对考核中发现的问题及时进行整改。

三、考核对象与周期

（一）考核对象

考核对象为医院各临床科室、医技科室以及涉及医保管理工作的相关职能部门。可根据实际情况，对科室负责人、医保专管员及相关医务人员进行个人层面的延伸考核。

（二）考核周期

考核周期分为日常考核、月度考核、季度考核和年度考核。

*日常考核：由医保管理部门结合日常巡查、病历抽查、数据监控等方式进行，记录日常医保管理情况及违规行为。

*月度/季度考核：对阶段性医保管理指标完成情况进行评估，及时发现问题并纠偏。

*年度考核：对考核对象全年医保管理工作进行全面、系统的总结性评价，是奖惩兑现的主要依据。

四、考核内容与指标体系

考核内容应全面覆盖医保政策执行、基金使用、服务质量、管理效能等方面。指标体系的设置应科学合理，突出重点，可量化指标与定性指标相结合。

（一）医保政策执行与规范管理

1.政策知晓与培训：科室人员对医保政策、管理制度的掌握程度；组织或参与医保政策培训的情况。

2.医保目录执行：药品、诊疗项目、医用耗材使用是否符合医保目录规定；自费项目告知与知情同意执行情况。

3.医疗文书规范：医保病历、处方书写的规范性、完整性、真实性；与医保结算相关的医疗记录准确性。

4.收费行为规范：是否存在超标准收费、分解收费、自立项目收费等违规收费行为。

（二）医保基金使用效益与风险控制

1.次均费用控制：门诊及住院次均医疗费用增长率；医保目录内费用占比。

2.自费率控制：患者个人自付费用占比，特别是大型检查、特殊药品、高值耗材的使用合理性。

3.均次住院日：平均住院日控制情况，与医保支付政策的匹配度。

4.违规扣款与拒付率