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医院输血治疗知情同意书

患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁住院号：XXXXXX科室：XX科床号：XX诊断：XXX（如“上消化道大出血；失血性贫血（重度）；肝硬化失代偿期”）

根据您当前病情，经治医师（姓名：XXX，职称：XX）评估后认为需实施输血治疗。为保障您的知情权利，现向您及家属详细说明输血治疗的相关信息，请仔细阅读并充分理解后签署本同意书。

一、输血治疗的必要性

您因“XXX（具体病情，如‘上消化道大出血’）”入院，目前血红蛋白（Hb）检测值为XXg/L（正常参考值：男性120-160g/L，女性110-150g/L），伴有XXX（症状，如“头晕、心悸、乏力、血压90/50mmHg（基础血压120/80mmHg）”）等表现。经积极补液、止血（具体治疗措施，如“内镜下止血、生长抑素静脉泵入”）等治疗后，仍存在XXX（如“持续黑便、血红蛋白每小时下降5g/L”）的活动性出血证据。若不及时纠正贫血，可能导致组织器官缺氧加重，引发XXX（如“心肌缺血、脑灌注不足、急性肾功能损伤”）等严重并发症，甚至危及生命。

输血治疗的目的是通过输注血液成分（如红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板等）快速补充血容量、提高携氧能力、改善凝血功能，为后续治疗（如“手术止血、病因治疗”）争取时间，降低死亡风险。经评估，本次拟输注的血液成分及剂量为：XXX（如“红细胞悬液4U（每U约200ml全血制备）、新鲜冰冻血浆200ml”），具体输注方案将根据输血过程中生命体征及实验室指标动态调整。

二、输血前评估及准备

为最大程度降低输血风险，医护人员已完成以下评估及准备工作：

1.血型及交叉配血：已检测您的ABO血型为XX型、RhD血型为XX型（如“RhD阳性”），并与供血者血液进行交叉配血试验（主侧、次侧均无凝集反应），确认血型相容。

2.感染性疾病筛查：已检测乙肝表面抗原（HBsAg）、丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV）、人类免疫缺陷病毒抗体（抗-HIV）、梅毒螺旋体抗体（抗-TP）等项目，结果为XXX（如“HBsAg阴性；抗-HCV阴性；抗-HIV阴性；抗-TP阴性”），但需说明：即使供血者经严格筛查，仍存在“窗口期”（病毒感染后已复制但尚未产生可检测抗体的阶段）导致的漏检风险。

3.基础生命体征及器官功能评估：目前心率XX次/分、呼吸XX次/分、血压XX/XXmmHg，心功能（如“射血分数EF60%”）、肾功能（血肌酐XXμmol/L）、肝功能（谷丙转氨酶XXU/L）均处于可耐受输血的状态。

4.凝血功能评估：凝血酶原时间（PT）XX秒（正常参考值11-14秒）、活化部分凝血活酶时间（APTT）XX秒（正常参考值25-35秒）、纤维蛋白原（FIB）XXg/L（正常参考值2-4g/L），提示存在XXX（如“凝血因子缺乏”），需通过输注血浆补充凝血因子。

三、输血治疗可能的风险及并发症

尽管医护人员将严格遵循《临床输血技术规范》操作，并采取各项预防措施，但输血仍可能引发以下风险及并发症（包括但不限于）：

（一）急性输血反应（输血后24小时内发生）

1.发热反应：发生率约0.5%-1%，多因血液成分中的白细胞或细胞因子引发。表现为输血中或输血后出现寒战（体温升高≥1℃），可伴头痛、恶心。处理措施：减慢或暂停输血，保暖，遵医嘱使用解热镇痛药（如对乙酰氨基酚），密切监测生命体征。

2.过敏反应：发生率约1%-3%，与受血者体内存在针对血浆蛋白的IgE抗体有关。轻度表现为皮肤瘙痒、荨麻疹；中重度可出现喉头水肿（呼吸困难、声音嘶哑）、支气管痉挛（喘息）、过敏性休克（血压下降、意识模糊）。处理措施：立即减慢或停止输血，保持气道通畅，皮下注射肾上腺素（0.3-0.5mg），静脉输注糖皮质激素（如地塞米松10mg）及抗组胺药（如氯雷他定）。

3.急性溶血性输血反应：发生率约1/25万，多因ABO血型不合（如误输异型血）导致红细胞破坏。表现为寒战、高热、腰痛、血红蛋白尿（尿液呈酱油色），严重者可出现急性肾损伤（少尿、无尿）、弥散性血管内凝血（DIC，皮肤瘀斑、穿刺点渗血）。处理措施：立即停止输血，更换输液器，保持静脉通路；静脉输注生理盐水扩容，碱化尿液（碳酸氢钠）；监测肾功能（血肌酐、尿素氮）及凝血功能（PT、APTT、D-二聚体），必要时行血液透析或血浆置换。

4.循环超负荷：多见于心功能不全、老年或儿童患者，因输血速度过快或总量过多导致。表现为呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音，心率增快（120次/分），血压升高。处理措施：立即减慢或停止输血，取半卧位，高流量吸氧（6-8L/min），遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米20-40mg静推）及强心药物（如毛花苷丙0.2