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医院未成年人医疗操作知情同意书(监护人版)

患儿基本信息：

姓名：XXX（以下简称“患儿”），性别：X，年龄：X岁（X年X月X日出生），病历号：XXXXXX，目前就诊于XX医院XX科（以下简称“本科室”），主管医师：XXX（执业医师资格证号：XXXXXXXXXXXX），责任护士：XXX。

监护人信息：

监护人姓名：XXX（与患儿关系：XXX，如父亲/母亲/其他法定监护人），身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX（后四位：XXXX），联系方式：XXXXXXXXXXX（仅用于医疗沟通）。

一、患儿当前病情及医疗操作必要性说明

经本科室医师团队结合患儿主诉、现病史、体格检查及辅助检查（包括但不限于血常规、影像学检查[如X线/CT/MRI]、心电图、实验室生化指标等）综合评估，患儿目前诊断为：XXX（具体疾病名称，如“急性阑尾炎”“先天性心脏病室间隔缺损”“股骨骨折”等）。

患儿当前主要临床表现为：XXX（具体描述，如“持续性右下腹痛伴发热3天，体温最高39.5℃，右下腹压痛、反跳痛阳性，血常规提示白细胞计数20×10?/L，中性粒细胞比例85%”；或“活动后气促、口唇发绀1年，心脏超声显示室间隔缺损约8mm，左心室增大，肺动脉压45mmHg”等）。

若不及时进行本医疗操作，患儿病情可能进展为：XXX（具体不良预后，如“阑尾化脓穿孔引发弥漫性腹膜炎、感染性休克”“室间隔缺损导致心力衰竭、肺动脉高压不可逆性改变”“骨折移位加重影响肢体功能恢复”等），严重时可能危及生命或造成永久性功能障碍（如肢体残疾、器官功能丧失等）。

基于上述病情，本科室医师团队经多学科讨论（如有），认为需对患儿实施以下医疗操作（以下简称“本操作”）：XXX（具体操作名称，如“腹腔镜下阑尾切除术”“体外循环下室间隔缺损修补术”“股骨骨折切开复位内固定术”）。本操作的目的为：XXX（明确目标，如“切除病变阑尾，控制感染”“修补心脏缺损，改善血流动力学”“复位固定骨折端，促进骨愈合”）。

二、本医疗操作的具体内容及流程

本操作拟由XX医院XX科XXX主任医师（或主刀医师，执业证书号：XXXXXXXX）主导，XX主治医师（助手）及麻醉科、手术室护理团队协同完成。操作大致流程如下：

1.术前准备：患儿需完成术前常规检查（如凝血功能、感染筛查、心电图等），确认无绝对禁忌证（如严重凝血功能障碍、未控制的感染等）；术前X小时禁食禁水（具体时间根据操作类型调整，如全麻手术通常术前6-8小时禁食固体食物，2小时禁清液）；术区备皮、消毒；签署相关麻醉同意书（麻醉方式：XXX，如“全身麻醉”“椎管内麻醉”）。

2.操作实施：患儿进入手术室后，由麻醉医师实施麻醉并监测生命体征（包括心率、血压、血氧饱和度、呼气末二氧化碳等）；主刀医师按标准术式进行操作（如腹腔镜下阑尾切除需建立气腹、探查腹腔、分离阑尾系膜、结扎阑尾动脉、离断阑尾并取出）；操作过程中若发现预期外情况（如阑尾周围脓肿、心脏合并其他畸形、骨折端粉碎严重），医师将根据实际情况调整方案（如改为开腹手术、同期处理合并畸形、更换内固定材料），需监护人理解并授权医师现场决策。

3.术后管理：操作完成后，患儿转入麻醉恢复室（PACU）或重症监护室（ICU）观察至麻醉清醒、生命体征平稳；返回普通病房后，护士将监测生命体征、伤口渗液、引流管情况（如有）；医师将根据病情使用抗生素（如预防感染）、镇痛药物（如缓解疼痛）及其他支持治疗（如补液、营养支持）；患儿需按医嘱进行康复训练（如术后早期下床活动、肢体功能锻炼）。

三、本医疗操作的风险及并发症

尽管本科室医师团队将严格遵循医疗规范、尽最大努力降低风险，但任何医疗操作均存在不确定性。患儿可能出现的风险及并发症（包括但不限于）如下，监护人需充分知悉：

（一）麻醉相关风险

1.过敏反应：对麻醉药物（如镇静药、肌松药、局部麻醉药）可能出现皮疹、呼吸困难、血压下降等过敏反应，严重时可导致过敏性休克（需立即抢救）。

2.呼吸循环抑制：麻醉过程中可能因药物剂量、患儿个体差异等出现呼吸抑制（如潮气量不足、血氧饱和度下降）或循环抑制（如血压过低、心率缓慢），需通过辅助通气、血管活性药物维持。

3.其他：全麻可能导致术后短暂性咽喉疼痛、声音嘶哑（因气管插管刺激）；椎管内麻醉可能出现穿刺部位疼痛、头痛（因脑脊液外漏）。

（二）操作相关风险

1.出血：操作中可能损伤血管（如阑尾动脉分支、心脏周围血管、骨折端滋养动脉），导致术野出血；若出血量较大（如超过患儿血容量的10%-20%），需输血治疗（可能存在输血相关风险，如发热、溶血反应）。

2.感染：术区可能因细菌污染（如皮肤定植菌、环境微生物）发生感染（如切