医院无民事行为能力人医疗干预知情同意书.docxVIP

医院无民事行为能力人医疗干预知情同意书

患者基本信息

姓名：XXX（以下简称“患者”），性别：X，年龄：X岁（X年X月X日出生），身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，现住址：XX省XX市XX区XX路XX号，联系电话：XXXXXXXXXXX（与法定代理人一致）。经XX医院（以下简称“本院”）依法认定，患者因（具体原因：如“年龄未满八周岁”或“经XX司法鉴定中心[XX]临鉴字第XX号鉴定意见书确认，不能辨认自身行为”），属于《中华人民共和国民法典》第二十条、第二十一条规定的无民事行为能力人。

法定代理人信息

法定代理人（以下简称“代理人”）：XXX，性别：X，年龄：X岁（X年X月X日出生），身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，与患者关系：（具体关系：如“父亲”“母亲”“配偶”“成年子女”等），现住址：XX省XX市XX区XX路XX号，联系电话：XXXXXXXXXXX。代理人已提供（具体证明文件：如“患者出生医学证明”“居民户口簿”“XX公证处[XX]公证字第XX号监护权公证书”等）作为监护关系有效证明，本院已审核确认其法定代理人身份及监护权限。

一、患者当前病情及医疗干预必要性

（一）病情诊断

患者因“XXX（主诉，如‘持续性右下腹痛伴发热36小时’）”于X年X月X日X时X分入院。经本院门诊/急诊初步检查（如“血常规示白细胞计数XX×10?/L，中性粒细胞比例XX%；腹部超声提示右下腹探及XXmm×XXmm包块，边界不清，可见液性暗区”），以“XXX（初步诊断，如‘急性化脓性阑尾炎’）”收入XX科（如“小儿外科”）住院治疗。

入院后完善相关检查：

1.实验室检查：C反应蛋白XXmg/L（参考值0-8mg/L），降钙素原XXng/mL（参考值0-0.05ng/mL）；

2.影像学检查：腹部增强CT示阑尾增粗至XXmm，周围脂肪间隙模糊，可见多发小淋巴结影，局部可见液气平面；

3.专科查体：右下腹麦氏点压痛（++）、反跳痛（+），腹肌紧张（+），肠鸣音减弱（1-2次/分）。

结合病史、体征及辅助检查结果，目前明确诊断为“XXX（最终诊断，如‘急性坏疽性阑尾炎并局限性腹膜炎’）”。

（二）不干预的潜在风险

若不实施医疗干预（包括但不限于手术、药物治疗、生命支持等），患者病情将进行性加重，可能出现以下不良后果：

1.阑尾穿孔风险：根据临床统计，急性坏疽性阑尾炎24小时内穿孔率约为XX%，穿孔后可导致弥漫性腹膜炎，感染扩散至全腹腔，引发感染性休克；

2.全身炎症反应综合征（SIRS）：持续感染可激活机体过度炎症反应，表现为高热（体温＞38.5℃持续不退）、心率＞120次/分、呼吸＞24次/分，严重时可进展为多器官功能障碍综合征（MODS）；

3.其他并发症：如门静脉炎、肝脓肿（发生率约0.5%-2%）、肠粘连（远期可能引发不全性肠梗阻）等。

（三）医疗干预的必要性

基于患者当前病情的急危程度及疾病进展规律，为避免上述严重并发症发生，挽救患者生命并改善预后，需立即实施医疗干预。根据《外科学（第9版）》及《急性阑尾炎诊断与治疗中国专家共识（2020）》，结合本院临床经验，干预措施为“XXX（具体方案，如‘腹腔镜下阑尾切除术+腹腔冲洗引流术’）”，该方案为当前针对该疾病的首选标准治疗方式，可有效控制感染源、减少毒素吸收，降低全身炎症反应风险。

二、拟实施的医疗干预具体方案

（一）干预措施名称及目的

1.名称：XXX（如“全身麻醉下腹腔镜下阑尾切除术+腹腔冲洗引流术”）；

2.目的：切除病变阑尾，清除腹腔内脓性渗出物及坏死组织，控制感染扩散，促进炎症消退。

（二）操作步骤概述

1.术前准备：

-禁食禁饮：术前6小时禁固体食物，2小时禁清流质；

-肠道准备：无特殊梗阻情况下无需清洁灌肠，仅需留置胃管（视患者年龄及耐受情况决定）；

-药物准备：术前30分钟静脉输注广谱抗生素（如头孢呋辛XXg，皮试阴性后使用）；

-监测准备：连接心电监护仪，监测心率、血压、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压等生命体征。

2.术中操作：

-麻醉方式：气管插管全身麻醉（麻醉药物包括丙泊酚、瑞芬太尼、罗库溴铵等，具体剂量根据患者体重及生命体征调整）；

-穿刺置管：于脐部做10mm切口，建立CO?气腹（压力维持在XXmmHg），置入10mm戳卡及30°腹腔镜；右下腹麦氏点及左下腹分别做5mm切口，置入操作器械；

-探查腹腔：观察阑尾位置（如“回肠后位”）、形态（如“充血肿胀，表面可见脓苔附着，末端可见坏死灶”），评估腹腔渗液量（约XXmL，呈黄绿色浑浊状）；