牙齿修复协议（2025年全瓷冠）.docxVIP

牙齿修复协议（2025年全瓷冠）

甲方（患者）：_________，性别：_______，年龄：_______，身份证号：________________________，联系电话：________________，地址：________________

乙方（诊所）：__________________口腔诊所，统一社会信用代码：__________________，注册地址：________________，联系电话：________________，执业许可证号：________________

鉴于甲方因口腔健康需要，欲在乙方处进行全瓷冠修复治疗，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议：

第一条治疗项目与范围

甲乙双方确认，甲方同意在乙方处进行以下治疗项目：针对甲方位于_______（具体牙齿位置，例如：右上颌第一前磨牙）的全瓷冠修复。治疗范围包括但不限于必要的牙体预备、取模或口内扫描、临时冠的制备与佩戴、全瓷冠的制作（由乙方或其委托的具有合法资质的技工所制作）、最终全瓷冠的检查、选择、粘接等必要步骤。如治疗过程中发现需要进行的牙周治疗、根管治疗、牙冠延长等其他治疗项目，其必要性、方案及费用将另行由乙方告知甲方，经甲方书面确认后进行，并另行收费。

第二条技术规格与材料

本次全瓷冠修复所使用的修复体材料为全瓷材料。具体品牌或系列将在治疗方案最终确定时由乙方根据甲方口腔实际情况、美学需求及医疗规范进行选择，并通知甲方确认。修复体的颜色选择将采用__________________方式（例如：由乙方医生根据实际情况比色选择、使用比色板选择并记录、数字化扫描比色等）进行。修复体的最终形态将由乙方医生根据甲方邻牙及整体美学要求设计。乙方承诺将使用符合国家相关法律法规、行业标准和医疗技术规范的合格材料及设备进行修复。

第三条费用与支付方式

本次全瓷冠修复治疗的总预估费用为人民币____________元（大写：____________________）。费用构成包括（但不限于）：诊查费、方案设计费、牙冠材料费、制作费、安装费、麻醉费等。最终结算费用以实际完成的服务项目及对应标准为准。

支付方式：甲方选择以下第_______种方式支付治疗费用：

（1）现金支付；

（2）银行卡支付；

（3）第三方支付；

（4）医保卡支付（如适用）。

支付时间节点：

（1）签订本协议时，支付预估费用的_______%（即人民币____________元）作为预付款；

（2）完成牙体制备并取模/扫描后，支付预估费用的_______%（即人民币____________元）；

（3）临时冠佩戴完成后，支付预估费用的_______%（即人民币____________元）；

（4）最终全瓷冠粘接完成时，支付剩余尾款_______%（即人民币____________元）。

乙方在提供最终服务前，需向甲方提供详细的治疗费用清单。甲方应按照约定时间节点足额支付费用。逾期支付的，乙方可按日加收未支付金额_______%的违约金。

第四条双方权利与义务

甲方的权利与义务：

1.有权了解本次治疗的具体方案、预期效果、可能存在的风险、替代治疗方案及其费用，并有权要求乙方进行解释说明。

2.有权要求乙方指派具有相应资质的医生进行本次治疗。

3.有义务如实地告知乙方自己的口腔健康状况、既往病史、过敏史（特别是对金属、瓷材料、消毒剂、药物等过敏情况）、目前正在使用的药物及其他可能影响治疗的因素。

4.有义务按照乙方的约定时间准时就诊，如需更改预约，应提前_______小时通知乙方。否则，可能导致预约时间空置，预付款可能不退还或按实际服务费用扣除。

5.有义务在治疗过程中积极配合乙方的各项操作要求。

6.有义务遵守乙方提供的治疗后的注意事项和医嘱，包括但不限于保持良好的口腔卫生习惯、避免啃咬硬物、定期复查等，以维护修复效果和口腔健康。

7.有义务按照本协议约定支付治疗费用。

乙方的权利与义务：

1.有权按照本协议约定和医疗规范为甲方提供全瓷冠修复服务。

2.有义务向甲方详细告知治疗方案的细节、预期效果、潜在风险、替代方案及费用。

3.有义务确保使用合法渠道采购、符合国家标准和临床使用要求的合格材料进行修复。

4.有义务为甲方提供必要的治疗前准备指导和治疗后的注意事项说明。

5.有义务妥善保管甲方的病历资料、影像资料等隐私信息。

6.有义务按照约定的时间节点完成治疗，并提前通知甲方复诊时间。如因材料制作、非乙方原因导致的诊所内部调整、不可抗力或甲方原因等导致治疗延期，乙方应提前通知甲方，双方可协商调整治疗时间。因延期导致的额外费用承担，由双方根据实际情