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《成人心脏手术围手术期用药专家共识(2025版)》解读

一、围术期高血压药物调整

核心推荐

推荐意见1～3:成人心脏手术前推荐继续β肾上腺素能受体阻滞剂治疗(I,A);术前推荐继续使用钙通道阻滞剂(CCB)和利尿剂(I,C);术前可以考虑停用长效血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)(Ⅱb,C)。

推荐意见4:术前高血压控制欠佳的患者，应考虑改用短效ACEI和ARB(Ⅱa,B)。

推荐意见5:不推荐使用利血平等中枢性降压药(Ⅲ,B)。

推荐意见说明

(1)目前的证据建议患者在择期和非择期心脏手术前继续使用β受体拮抗剂，以获得持续的生存获益，并减少术后早期心律失常事件的发生。可以考虑术前启动β受体拮抗剂预防术后房颤的发生。对于术前使用长效β受体拮抗剂的患者，建议手术前根据药物半衰期及血压和心率谨慎调整为短效药物以减少不良事件。

(2)术前继续使用CCB通常是安全的。对于血流动力学不稳定的患者，可将长效CCB更换为短效CCB。须注意的是，如果术前清晨联合使用CCB与β受体拮抗剂，可能会增强β受体拮抗剂的负性肌力和负性变时作用。

(3)尽管继续使用利尿剂可能导致低血容量和低血压，但在体外循环期间，电解质失衡通常是可以予以纠正的。现有共识认为术前应继续使用利尿剂直至手术当天，必要时可在术后改为静脉给药。

(4)心脏手术前需停用肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂。在术前高血压难以控制的患者中，长效ACEI和ARB可转换为短效ACEI。

二、围术期急性心力衰竭药物治疗

核心推荐(急性左心衰)

推荐意见6:慢性心力衰竭患者出现失代偿和心力衰竭恶化时继续原有药物治疗方案，并根据病情适当调整用量(I,B)。

推荐意见7～9:有液体潴留的急性左心衰者使用利尿剂，首选袢利尿剂(I,B);袢利尿剂反应不佳或抵抗的患者应考虑联合使用2种及以上利尿剂，比如噻嗪类利尿剂(Ⅱa,B);可以考虑应用重组人脑钠尿肽增加肾血流，改善利尿效果和肾功能(Ⅱb,B)。

推荐意见10:对左心室收缩功能不全、低血压和低灌注患者首先使用正性肌力药物，如使用正性肌力药物后仍合并明显低血压则联合使用血管收缩药物，以升高血压，维持重要脏器灌注(I,B)。

推荐意见11:收缩压90mmHg(1mmHg=0.133kPa)的患者应考虑使用血管扩张药以降低心脏前、后负荷(Ⅱa,B)。

推荐意见12:房颤伴快速心室率的急性心力衰竭患者可以考虑使用洋地黄类药物(Ⅱb,C)。

推荐意见说明

(1)慢性心力衰竭患者出现失代偿和心力衰竭恶化，如无血流动力学不稳定或禁忌证，应继续原有的目标导向药物治疗方案，可根据病情适当调整用量。对于新发心力衰竭患者，在血流动力学稳定后，应给予改善心力衰竭预后的药物。

(2)首选静脉利尿剂，应及早应用。既往没有采取利尿剂治疗的患者，宜先静脉注射呋塞米20~40mg。如果长期使用口服利尿剂治疗，最初静脉剂量应加倍。有低灌注表现的患者应在纠正后再使用利尿剂。需监测患者淤血或低灌注的症状、尿量、体质量、肾功能和电解质。

(3)重组人脑钠尿肽(如新活素)通过扩张静脉和动脉(包括冠状动脉),降低前后负荷；同时具有一定促进钠排泄、利尿及抑制RAAS和交感神经系统的作用，适用于急性失代偿性心力衰竭。

(4)静脉注射正性肌力药物适用于左心室收缩功能不全、低血压(收缩压90mmHg)和心输出量低导致组织器官低灌注的患者，短期应用可增加心输出量，升高血压，缓解组织低灌注，维持重要脏器功能。低心输出量或低灌注时应尽早使用，器官灌注恢复和(或)淤血减轻时则应尽快停用。因低血容量或其他可纠正因素导致的低血压患者，需先去除这些因素再权衡使用。用药期间应持续心电图、血压监测。

(5)血管收缩药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，适用于使用正性肌力药物后仍合并明显低血压状态的患者。由于这些药物会引起左心室后负荷增大，因此应考虑与正性肌力药物联合使用，特别是对于晚期心力衰竭和心源性休克患者。心源性休克患者可考虑使用去甲肾上腺素，以增加血压和重要器官灌注压。用药过程中应密切监测血压、心律、心率、血流动力学和临床状态变化，当器官灌注恢复和(或)循环淤血减轻时应尽快停用。

(6)血管扩张药可以降低心脏前后负荷。收缩压是评估患者是否适宜应用此类药物的重要指标。收缩压90mmHg的患者可考虑使用，尤其适用于血压110mmHg的急性心力衰竭患者；收缩压90mmHg或症状性低血压时禁用。应用过程中需密切监测血压，根据血压情况调整合适的维持剂量。