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重症细菌感染的抗生素治疗

引言

全球每年有4890万人受到脓毒症影响，由此导致的相关死亡病例达1100万例。重症感染患者的院内死亡率居高不下，其中社区获得性肺炎(CAP)的死亡率为20%～30%。医院获得性感染[如医院获得性肺炎(HAP)、呼吸机相关性肺炎(VAP)或医院获得性血流感染 (HABSI)]的死亡率则在20%～50%之间。由于细菌病原体占严重感染和脓毒症病因的70%以上，优化抗生素治疗对于改善患者预后至关重要。然而，在需尽早使用抗生素的同时，必须审慎权衡抗生素过度使用的风险——过度使用正是导致抗菌药物耐药性(AMR)威胁日益加剧的原因之一。快速病原体检测有助于指导抗生素的启用、选择及用药时长，而临床医生、微生物学家与药师参与的多学科协作也对此具有积极意义。本叙述性综述将全面概述重症感染的流行病学特征、临床背景、诊断方法、治疗策略，以及危重症患者抗生素使用的优化途径。

重症感染的流行病学特征

社区获得性感染与医院获得性感染的对比

根据感染获得地点将感染分为社区获得性感染(CAI)、医院获得性感染(HAI)和ICU获得性感染(ICU-AI),这一分类对于评估AMR风险及选择适宜的抗菌治疗方案至关重要。此外，这三类感染在感染源、微生物流行病学特征方面也存在差异。多项研究一致表明，从CAI到ICU-AI,患者的住院时间逐渐延长，死亡率也逐步升高。

ICU-AI多见于身体虚弱、合并多种基础疾病、既往使用过抗生素且感染耐药病原体的患者。

CAI以呼吸道感染、腹腔内感染或泌尿系统感染最为常见。与之不同，HAI和ICU-AI常与医疗操作相关，包括手术部位感染、呼吸机相关性肺炎、血管内导管相关感染及腹腔内感染等，且不同获得地点和感染源对应的病原体存在差异(图1)。

Moreresistantmicroorganism

Moreresistantmicroorganisms

MeningitisEncephalitis

Enterobacterales

Salmoneda

Shioa

M.Luberculosis

EntoncViuse5

SEVEREINFECTIONINIMMUNOCOMPETENTADULTS

Healthcare

Intra-abdominal

Device

B.psoulorualo

Respiatory

Associated

CNSinfection

Primary

Bloodstream

UrinaryTract

UrinaryTract

SurgicalSite

Campyiobactor

Intravascular

SoftTissue

Endocarditis

HAPINAP

图1.免疫功能正常人群的重症感染

注：UTI:尿路感染；CAP:社区获得性肺炎；HCAP:医疗保健相关肺炎；HAP:医院获得性肺炎；VAP:呼吸机相关性肺炎；MDR:多重耐药菌；XDR:广泛耐药菌；PDR:泛耐药菌；DTR:难治性细菌；注(NB):对于社区/医疗保健相关脑膜脑炎，还需考虑单纯疱疹病毒(HSV)、水痘-带状疱疹病毒(VZV)等病毒性病原体。对于社区获得性多系统感染，需考虑疟疾、登革热等非细菌性疾病的感染风险。

全球范围内，细菌耐药性相关死亡病例达490万例，其中撒哈拉以南非洲、南亚和东欧地区的疾病负担最重。尽管不同地区的耐药模式存在差异，但从CAI到ICU-AI,抗菌药物耐药性(包括多重耐药菌感染)的发生率呈逐步上升趋势。抗菌药物耐药性可能导致适宜治疗的启动延迟，进而使患者预后恶化。目前的AMR数据虽未完全区分CAI与HAI,但社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染率似乎已趋于稳定。与此同时，产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌的感染率持续上升，目前该菌已占世界卫生组织(WHO)记录的血流感染(BSI)病例的42%,在中东、非洲和亚洲地区，其占比更是超过2/3。在HAI中，碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌(CRE)和碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌(CRAB)的感染率正不断升高，其中产金属β-内酰胺酶(如NDM)和OXA-48型酶的菌株尤为突出，部分此类菌株已扩散至社区环境中。

事实上，社区环境中抗菌药物耐药菌感染的高发人群具有以下特征：近期(尤其是过去90天内)频繁使用抗生素、接触过医疗场所 (如近期住院、居住于养老院或长期护理机构)。此外，慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性肾衰竭、糖尿病等基